På helgen är det krig

 Innan jag åkte fick jag beskrivningen ”In the weekends it’s a war” om Khayelitsha District Hospital. Jag tänker på de orden framåt småtimmarna den här lördagnatten där jag står i korridoren utanför Resus och suturerar sårskador.

Arbetstiderna i Sydafrika är lite annorlunda jämfört med Sverige. Som läkare på motsvarande ST-nivå eller legitimerad underläkare är vanliga arbetstiden 40 timmar i veckan plus 80 timmar övertid per månad. En del gör den obligatoriska övertiden på en akutmottagningen som den i Khayelitsha. Den som har skift som de som är anställda på akuten jobbar inte riktigt lika många timmar men istället mycket nätter och helger och definitivt mer än 40 timmar per vecka i snitt. På Khayelitsha jobbar man 2 av 4 helger. Ena helgen är dagpass och den andra är fredag, lördag och söndag natt. Senaste lönehelgen jobbade mitt team, team 3, helgnätterna.

När vi går på första natten på fredagen förberedda på att det kommer bli mycket att göra tänker jag på orden från ett av de andra teamen när de rapporterade till oss efter ett nattpass. ”Kolla så det fylls på med sutureringsset. Vi har gjort slut på alla utom ett under natten.”Det hade varit en natt med ovanligt mycket även för Khayelitsha. Nu var det lönehelg och då är det alltid extra mycket och sutureringsset, läkemedel, och annat kan plötsligt vara slut. Mycket skulle komma att hända under helgen, Ketaminet och nästan Morfinet tog slut och vi använde upp oberäkneliga antal suturset.

Mitt på akuten finns en skärm som visar beställda ambulanstransporter och ambulanser på väg in . Tittar du inte på skärmen, vilket du sällan har tid med, vet du inte om en ambulans är på väg. Plötsligt är ambulansen där med en instabil patient. Många svårt sjuka och svårt skadade kommer inte heller med ambulans. Det här kan vara svårt och överväldigande för mig som svensk läkare som är van vid att få veta i förväg att ett larm är på väg in, van vid att teamet med behövlig kompetens samlas på akutrummet några minuter innan, van vid att hinna göra en snabb genomgång och börja förbereda. Den verkligheten är långt från verkligheten på Khayelitsha District Hospital. Här rullas plötsligt en ambulansbår med en skottskadad in i Resus, samtidigt om några kommer bärandes på sin knivskadade vän och i ögonvrån ser du någon komma rullandes med en medvetslös patient i en rullstol som du får hejda i korridoren så att de kommer in i Resus samtidigt som du tar rapport från ambulansvårdarna med den skottskadade patienten och försöker ordna fram en brits till den knivskadade. Precis så här är det under fredags och lördags- och till viss del söndagsnatten mest hela tiden den här helgen.

Senaste veckorna har vi i team 3, på skämt sagt att skulle det hända något så extremt som en thorakotomi på ett av våra pass så blir det förstås på den sista natten lönehelgen. Och så vid midnatt natten mot måndag och tredje nattskiftet dyker det plötsligt upp en man som blivit skjuten i hjärtat. Ultraljudet visar tamponad och ett stort koagel. Efter ett snabbt samtal med bakjouren som genast sätter sig i bilen och kör in så sätter vi igång med thrakotomin. Hela teamet är involverad och hjälps åt. Det finns vanligtvis ca 6 påsar akutblod på hela sjukhuset. Vi använder upp 4. Vi lyckas evakuera tamponaden, åtgärda hålet med hjälp av en Foleykateter och hyfsat stabilisera patienten lagom tills bakjouren kommer. Tyvärr går det inte bra sedan under operationen.

Något ovanligt kommer av någon underlig anledning sällan ensamt. Natten innan hade vi en ung kvinna som kom in med ordentlig andfåddhet. Ultraljudet visade perikardvätska och hotande tamponad. Efter perikardocentes och vätskan tömts ut mådde hon betydligt bättre. Orsaken var oklar men sannolikt Tb.

Mannen med skottskada hjärtat var inte heller den enda skottskada där vi fick användning av en Foleykateter. En man kom in med skottskador i thorax och hals. Med hjälp av ultraljudet konstaterades en pneumo- och hemothorax. Efter att så snabbt som möjligt fått in ett drän intuberades han. Han hostade till av tuben och plötsligt står det en stråle av blod från skadan i halsen. Medan vi håller tryck på blödningen provar vi med en kateter. Det lyckas, han stabiliseras och transporteras till universitetssjukhuset Tygerberg. När vi kollar med dem senare visar det sig att allt gått bra och han har kunnat gå hem.

Framåt småtimmarna på lördagsnatten är kaoset som värst. Det är då jag står i korridoren och suturerar sår hos en patient som blivit knivhuggen i ryggen. Som tur var en brits i akutens ”Procedur room” ledig när han fick det thoraxdrän han behövde men även sådant händer att det görs i korridoren. Jag är inte den enda som nu står där och suturerar. Det står rader med britsar längs med båda väggarna och gången mellan är smal. När någon ska förbi med en patient får vi flytta om britsarna. Jag har försökt duka upp det sterila sutureringssetet på golvet bredvid mig intill väggen så det inte ska vara precis där folk går.

I gryningen har kaoset lagt sig och i gryningen efter söndagsnatten börjar allt återgå till det normala och vanlig vardag. Den vanliga blandningen av mestadels medicinska patienter börjar dyka upp. Helgens krigsartade stämning är över och sutureringsseten räckte.

Annonser

Khayelitsha, sjukhuset och jobbet

Dagpasset har precis börjat. Jag tittar ut över det överfulla rummet. Plötsligt fångas min blick av en hand som vinkar försiktigt följt av ett leende. Det är en av mina patienter från igår som är kvar på akuten och som vinkar när hon känner igen mig. Hon blev inlagd under gårdagen men som vanligt är det fullt på avdelningarna. Hon har ändå under natten avancerat från en av de hårda extrastolarna till en av de skönare fåtöljerna.

Jag är i Kapstaden och arbetar under drygt 2 månader på akuten på Khayelitsha District Hospital. Större delen av tiden har redan gått jag har så smått vant mig vid hur det fungerar här. Något som jag hunnit få perspektiv på är ”fullt” och ”väntetid”. När det är fullt på akuten på Khayelitsha är det inte så mycket yta kvar. När sängarna är slut här betyder det att de faktiskt är slut. När det är som värst ligger patienter på golvet.

Akuten är uppdelad i olika delar. I främre delen, Minors/front, tas de mindre sjuka patienterna om hand. Resus som är akutrum och till viss del IVA har fyra platser. I bland är det mångdubbelt fler i Resus och i korridoren utanför. Dessutom finns en barndel och så Trolleys och Asthma. Trolleys är en stor sänghall för alla patienter som behöver ligga ner och Asthma är för sittande patienter.

Det är Asthma som jag blickar ut över denna morgon medan jag bläddrar igenom journalerna för de opåtittade patienterna. Asthma var från början tänkt som ett rum för patienter med andningsbesvär och hosta. Idag används det för alla som inte kan tas om hand i Minors men som klarar att sitta upp. Det finns sällan lediga britsar i Trolleys så den som inte verkligen måste ligga ner sitter upp i Astma room. Inne i Asthma är det ofta också fullt och trångt mellan patienterna. När det är som mest kan väntetiden på läkare vara många timmar. Väntetiden på en plats på avdelning är vanligtvis ännu längre och kan vara både en och två och ibland flera dygn.

Från början kändes det som ett oöverblickbart kaos som jag hade svårt att navigera i. Sakta men säkert har ändå bitarna fallit på plats och nu förstår jag hur mycket, om än inte allt, fungerar. Resurserna är begränsade och arbetsbelastningen hög. Trots begränsade resurser och stress, eller kanske delvis pga det, är läkarna på AT- och ST-nivå oerhört skickliga. Jag slutar inte häpna över deras vana att ta hand om och handlägga de riktigt akuta patienterna, oavsett om det är en 1-måneders bebis med pneumoni eller en patient med flera skottskador, såväl som komplexa patienter med svåra komplikationer av HIV och Tb.

Nästa dag hjälper jag till i Minors. Här träffar jag patienterna en och en i ett rum och behöver inte flytta runt britsar eller tränga mig mellan täta rader av stolar för att kunna prata med och undersöka en patient. Här träffar jag en man som kollade sitt blodtryck häromdagen och upptäckte det var högt och nu passade på att komma till akuten eftersom han ändå hade vägarna förbi sjukhuset och en kvinna med svullet ben som är remitterad från sin vårdcentral med misstänkt DVT. När jag passerar Resus för att lämna några prover behöver de hjälp där med en man med svår hjärtsvikt och lungödem som behöver CPAP. Ibland känns det nästan som hemma även i Khayelitsha. Ja, förutom då att jag gör allt som att ta prover, sätta infarter, ta ekg själv. Och att alla journalerna är handskrivna och jag sällan kan tyda mer än ett par ord i remisser. Och så alla som har HIV och Tb med komplikationer och associerade sjukdomar som jag fortfarande har dålig koll på och inte tänker på. Men allt det där har ändå börjat bli en sorts vardag.

Så, hur har ni haft det!?

Frågan utlöser dykreflexen. Ett djupt andetag, som för att ta sats, men luften stannar i lungorna i brist på ord. Hjärnan letar febrilt efter något att säga, men upptäcker ett hav av fragmenterade händelser och upplevelser i minnesbanken som var för sig inte har nånting med frågan att göra. Jag upptäcker att jag inte ens börjat sortera och sammanfatta de senaste månadernas upplevelser och därför helt saknar svar. Jag utbrister ett ”bra” i det att jag släpper ut hela lungvolymen i ett skratt.

Senare går jag tillbaka och läser mina egna inlägg för att få hjälp att börja sortera i den mentala röran. Jag fastnar för en mening: ” Den sammansatta och efterbearbetade historien som någon som haft tid att smälta sina upplevelser berättar [är] så annorlunda från den som samma person hade att berätta när hen befann sig mitt i stormen”. Jag var förutseende när jag skrev detta den tjugofemte april. Jag visste att mina plågor under den första tiden lätt skulle viftas bort av mitt senare jag när färska minnen från den fantastiska sista månaden spacklat över självsprickorna från tidiga upplevelser. Jag har kvar minnet av att det var tufft i början, men detaljerna av den vardagliga ansträngningen går inte längre att gräva fram. Istället vill jag förminska betydelsen av dessa upplevelser. Vill säga saker som ”jamen, visst hade jag det lite svårt i början, men sen kom jag ju in i det”, ”det blev ju bra till sist” och allt det där. På gott och ont rationaliserar vi bort plågsamma minnen om vi får chansen. På grund av att jag till slut kände att jobbet var så otroligt givande på både ett professionellt och socialt plan när jag väl funnit min plats i mitt team vill hjärnan hävda att allt är förlåtet. Därför är jag tacksam att jag skrev ner lite av mina tidiga upplevelser här så att jag kan påminna mig själv om priset jag betalade då för mina goda minnen nu.

Då det är tydligt att mycket av mina tidiga våndor hade med acklimatisering att göra ska jag också försöka hjälpa de som kommer efter mig genom att berätta om de fallgropar och utmaningar som jag tror de flesta svenskar upplever i Khayelitsha. Dels hoppas jag naturligtvis att mina inlägg lyckats förmedla något om de mentala konflikter som kan uppstå i våra huvuden, men jag vill också komma med mer konkret hjälp genom en basal manual till organisation och journalföring på KDH. Om man är insatt i den biten när man kommer tror jag att man avlastar en hel del kognitiv börda. Så ni som ska ner, ta gärna del av det och kom mer än gärna med förändringsförslag och uppdateringar allt efter som. Jag vill gärna hålla den här sidan levande och bjuder därför in alla som randar sig på KDH eller annat sjukhus i Kapstaden att dela med sig av sina upplevelser via den här bloggen!

Så, hur har vi faktiskt haft det? Jag är väldigt glad över att vi gjorde den här resan som en familj. Jag inbillar mig att jag haft en fantastisk hjälp av att komma hem till Camilla, Isa, Rut och Emelie. Vad bättre än att få två framstörtande barn om halsen när man kommer hem från en extra tung upplevelse på jobbet!? Att äta middag med en familj som alla har sina egna äventyr att berätta om. Det gav inte bara den dagliga skopa av själsliga vitaminer som det är att känna villkorslös kärlek. Det gav också ett perspektiv som jag tror att man behöver ha för att överleva långsiktigt som akutläkare – jobbet kan inte vara den plats där du får din huvudsakliga bekräftelse som människa. När man brinner för sitt arbete så mycket som jag och många med mig gör är det så lätt att lockas till att börja definiera sig själv genom vad man presterar på jobbet. Det är en farlig väg där man successivt väver in sig själv mer och mer i en påhittad historia om sin egen viktighet. I jakt på bekräftelse lockas man att hela tiden göra mer, ta mer ansvar, lägga fler och fler uppgifter under sig. I början drivs man av jakten på uppskattning och beröm från chefer och kolleger, ganska snart är det inte tillräckligt, då börjar man underblåsa sin egen självbild genom att positionera sig mot andra. Efter en tid klarar man inte att upprätthålla sin omnipotens, ens prestation börjar svikta och själva grunden till ens eget värde som människa är därmed i fara. Psykologiskt nödläge infinner sig och alla kompensationsmekanismer går på högfart tills bränslet helt enkelt tar slut. Den dagen är fruktansvärd. Du är lämnad helt utblottad. Du har bokstavligen ingen möjlighet att upprätthålla den funktionsnivå som behövs för att fortsätta skapa ditt egenvärde. Istället står du still med ett stort vakuum där dina tidigare definitioner av dig själv funnits. Dramatiskt? Ja. Jag har full förståelse för de flesta tycker att det låter fullständigt överdrivet och jag är glad över det. Det betyder att du som läser har en någorlunda balans i ditt liv och inte alls kan relatera till detta. För mig var det annorlunda och nu är jag djupt tacksam för att jag lyckats förankra min grundtrygghet i ett egenvärde, oberoende av prestation. Denna för mig nya inställning har hjälpt mig till fullo uppleva och uppskatta både svåra och goda stunder och ta till vara på de erfarenheter de har burit med sig. Jag har inte åkt ner till Kapstaden för att kunna vifta med intyget i jakt på bekräftelse. Istället har jag efter bästa förmåga försökt dra lärdomar ur alla situationer. Jag har fört bok över intubationer, thoraxdrän och ovanligare invasiva ingrepp, inte i första hand för att räkna antalet, utan för att formulera vilka slutsatser och lärdomar jag dragit vid varje tillfälle. Det har varit en oerhört skön känsla att på riktigt kunna koppla bort jakten på antal ingrepp som bevis på duglighet. Istället har jag vänt inåt och frågat mig själv vad jag behövt för att uppleva egen kompetens. Jag har använt mig egen trygghetskänsla som måttstock istället för att jaga bevis att presentera för omgivningen i jakt på godkännande. Det har varit givande att anlägga det perspektivet och jag har identifierat och åtgärdat långt fler faktiska kunskapsluckor än jag skulle gjort när målet var att övertyga andra om min kompetens. Samma grundtrygghet har också gjort det möjligt för mig att anpassa ansträngningsnivån på arbetet till en nivå där jag kunnat sätta mitt eget lärande i första rummet. Med min tidigare inställning hade jag arbetat samtliga arbetspass och därmed jobbat upp till 63 timmar i veckan. Istället gjorde jag det klart att jag arbetade 40 timmar i veckan för att ge mig själv den tid jag behöver till återhämtning. Jag kollade också av mig själv löpande under arbetspassen och om jag märkte att jag inte kunde hålla fokus uppe, drog jag ner på arbetstakten lite eller tog en paus. Med dessa anpassningar löpte jag förstås risken att bli sedd som illojal, eller någon som inte drog sitt strå till stacken. Eftersom jag tydligt kände att dessa var mina villkor för att min placering skulle bli givande för mig kunde jag dock göra det tydligt för Sa’ad och mitt team från början och det accepterades utan invändningar. Under hela placeringen kände jag tydligt att mina teammedlemmar satte stort värde på min insats, något de kanske inte skulle gjort om jag i min iver att bevisa mig körde på i ett för mig för högt tempo och därmed fattade sämre beslut. Jag är glad att jag lyckats upprätthålla den inre dialogen med mig själv under hela placeringen och att jag motstått frestelsen att ”göra mer” och därmed riskerat att komma hem med mindre. I det har min familj varit guld värd.

Utöver att jag fått tillfälle att lära mig saker som jag inte tror är möjligt på någon annan plats har jag också fått otroligt starka band till de kolleger som var i team 3 under min korta tid på KDH. De står för de mest häpnadsväckande bedriften att ro runt den där akutmottagningen 365 dagar om året. Juniora läkare som i stort sett av egen kraft lyckas hantera det patientflödet med så sjuka patienter och göra det bra. Alla former av allvarliga tillstånd i alla olika åldrar, från för tidigt födda barn på 800 g till omfattande multitrauman hos unga män, till intubationskrävande astmaanfall hos medelålders kvinnor till anurisk akut njursvikt hos äldre hypertoniker, allt detta uppepå HIV-, tuberkulos-, gastroenterit- och pneumoni-floden som är bulken i det vardagliga. Det är fascinerande att se att 5 läkare (20 som roterar i fyra team), alla underläkare under internship, community service, registrarship eller som medical officers med hjälp av viss guidning av en specialist (tre som roterar) vardagar dagtid klarar detta. Visst sker det till ett pris. Ingen får längre göra hela sin community service på akuten – då bränner man ut sig. Istället är det max 6 månader som gäller. At-läkare och ST-läkare roterar på 3 månader. De som jobbar som medical officers har ofta jobbat några år, men ingen av dem är imponerade av sitt eget beteende vid det här laget. De känner inte igen sig själva i hur hårda de är mot patienterna, hur hårda de är mot kolleger, hur hårda de är mot sig själva. Miljön är inte på något sett hållbar. Man får ofta höra att vi jobbar för lite för att bli bra i Sverige, men om priset för att bli bra är att man inte kan jobba med det man är bra på efter bara några år har det uppenbart motverkat sitt syfte. Det måste finnas ett sätt att få och behålla kompetens utan att göra sin egen arbetssituation omöjlig. Oavsett så är jag imponerad över hur mina kolleger klarar av en så extrem arbetsmiljö och samtidigt lyckas behålla en sånt stort mått av integritet och humanism. Om man hade kastat ner svenskar i det här stålbadet hade det blivit ett jävla liv om hur dåligt allting är och att ”någon” borde göra något åt det. Här är det väldigt lite av huvudskakningar och muttranden, istället ser man till att få jobbet gjort och är nöjd med sin och sina kollegers arbetsinsats. Det är befriande och jag har bestämt mig för att ta med mig den inställningen hem.

I form av personliga upplevelser har som sagt både närvaron av min familj och mina kollegers sorglösa inställning till verkligheten hjälpt mig att förstå vad jag varit med om på ett för mig helt nytt sätt. Jag är inte monumentalt chockad över hur livet fortgår här hemma med de minsta besvär, fel och brist påtalad och muttras över. Jag har ingen post expositionsdepression utan verkar med lätthet acceptera att Kapstadenkapitlet är avslutat (för den här gången) och jag ser redan fram emot att komma tillbaka till arbetet på Mälarsjukhuset efter en välförtjänt semester. Men visst har upplevelserna och erfarenheterna gjort stort intryck. Och om jag sluter ögonen och tänker mig tillbaka till akuten KDH så längtar jag tillbaka. Jag kan se varenda detalj på hela akuten glasklart. Höra ljuden och om jag skulle vilja säkert framkalla lukterna också, men det avstår jag ifrån. Med sådan detaljrikedom i minnesbilderna vet man att hjärnan tagit intryck. Jag ska skapa mig själv tillfällen de kommande veckorna att låta dem tränga fram. Det behövs nog, för jag kan fortfarande inte prata om dem. Orden finns fortfarande inte där.

Last shift

Today I’ll try and write in english, so please try and see through any spelling and grammar mistakes.

Yesterday was my last shift in KDH EC. As with all good byes it is with mixed feelings that I say this. But as with all things that are too difficult to grasp while in it, I say it without fully believing it. Feeling the weight of the words in my moth while repeating them to my self, waiting for me to hear what I just said and react, but the reaction never comes. 5 months we’ve been in Cape Town, of which 3 months spent working in KDH. Yet it’s almost impossible for me to imagine working anywhere else. Indeed have I ever? It’s ridiculous how the mind plays tricks on you when it comes to time and ones perception of the ground state. Already after a day or two in Cape Town everything about Sweden seemed to have been moved into another dimension. It didn’t feel as a part of this life. At the same time as the five moths here have disappeared like dry sand between my fingers, it also feels like we’ve lived here for as long as I can remember.

With my brain locked in this surrealistic state it wasn’t with any particular sense of sadness that I exited my car, making my way in to the EC through the ambulance entrance for the last time. Instead I had the every day feeling of excitement not knowing what to expect from the day, as all emergency physicians are so familiar with and like so much. As I turned the corner and came into Resusc all beds were full and all doctors from night shift and day shift had congregated around one patient. They were busy resuscing an elderly lady that had just collapsed. They had achieved ROSC but she was still bradycardic and had no spontaneous breathing. I assisted the doctor responsible for the airway with putting a tube down while Sa’ad scanned the heart. After a few minutes the bradycardia gradually went into asystole and the decision was made not to continue the efforts due to the poor prognostic. As it so often is in the EC we didn’t have the time to ponder on what happened, why and what could potentially be done differently next time. Instead I immediately had to divert my attention to the other patients in Resusc, whom needed my help to avoid the same faith.

By now I have grown accustomed to death. The patients in Khayelithsa are often in such bad shape when they finally make it to the hospital that there is only so much one can do for them with the limited resources that we have here. KDH doesn’t have a high care unit and thus every patient in need of that level of care has to be referred to Tygerberg. In order to get a patient across there the indication has to be crystal clear and there has to be a bed available. The chances of these two conditions occurring at the same time is slim, but it does happen. And what I like about KDH is that we always aspire to give the best possible care to every patient given the circumstances, so if we feel that a patient would benefit we would try our best to get that patient across. Even with the patients not eligible for transfer the culture is such as to not accept resignation. In fact that sense of personal responsibility that that culture have either grown out of, or imprinted into every doctor – I don’t know what is cause and effect – is probably the biggest difference between here and home. Here every doctor sees it as his or hers own responsibility to be able to solve every possible situation, be it repairing a split nose, delivering a child, intubating a patient or correcting a hyponatremia. There is no excuse for not being able to do what needs to be done, even if you are a junior doctor. This together with an acceptance of the fact that the resources are limited here leads to an unsentimental mentality that make the doctors do all that they possibly can for every patient without being dragged down by feelings of hopelessness or futility. When they reach the conclusion that there is no more to be done for the patient they initiate palliative care and move on to the next patient in need. There is also no acceptance of patients dying while waiting to be seen or dying due to iatrogenic causes. You will see no-one shrugging their shoulders in indifference. Everyone feels accountable and no-one sits back with their hands behind their head blaming the system. If someone complains about a relative not getting a bed, yes, they will get the advice to call their local politician, but in matters of medicine you will hear no excuses. This impresses me and has really opened my eyes to what being a doctor can be like. I hope to bring some of that positive strength back home and hopefully not only adapting more of that attitude into my own learning, but also influencing others to be better doctors.

Speaking of learning, by this time I’m no longer caught in the gut sucking acceleration of my own learning curve. Instead I’m experiencing a form of consolidation of what I’ve learnt so far. As we have been hopelessly short staffed the last two weeks I’ve been more or less upgraded to a regular member of the team, allocated my own pod. When it happened the first time I was terrified. Managing Trolleys is like trying to keep track of 40 moving ice blocks in the arctic sea – there are really only two outcomes; either you loose track of a few ice blocks or you fall in to the ice cold water when focusing too much on the ice blocks and too little on your own step. After that first time off, it has actually felt like the natural next step and I’ve been able to manage fairly well. Learning medicine is a bit like learning to drive. When you are new your’ll be pooring with sweat just by trying to release the clutch in a way that woun’t cause the engine to stall. Your gaze is more on the gear stick than on the road (Me first month at KDH). After a while you’re confident enough to drive one lane roads with the occasional intersection, but will soon be stressed if you find yourself on a two lane freeway with some traffic. Your focus will be on the car just ahead of you and you woun’t see the situation your driving into before it’s too late. You’ll find your self in the most desperate manoeuvres trying to avoid a crash, and if you make it you’ll be catching your breath and laughing nervously with your mate about how close that was (Me until two-three weeks ago). When you’re an experienced driver the driving itself is in your muscle memory leaving the full cognitive capacity of your brain available to analyse the whole situation and draw up possible future scenarios to be able to tackle them by not even driving into them. It would take me another year to be that comfortable behind the wheels of KDH EC, and a whole career to perfect it, but at least I’ve had a taste of it these last weeks, and it leaves me with a a feeling of wanting more.

I’m eternally grateful for having been given the opportunity to work in Khayelitsha. I’m grateful for all the things I’ve learnt medically. Things that I would never been able to learn anywhere else. I’m grateful for the time spent with the Xhosa people, getting to know their way of life, taking part in their happiness and in their sorrows. And I’m grateful and humbled by having had privilege to work with such wonderful colleagues in Team 3. Sven, the team leader. Intimidating at first, but once I knew which movie the local Khayelitsha gang “Vatos Locos”had gotten its’s name from (blood in blood out – if you havn’t seen it, see it!) I was accepted. Sven, you have given me the most important thing – the feeling of me being safe and taken care of, no matter what. With that ground state I was able to take on the hard work with enthusiasm instead of apprehension. Ridwaan, the steady first officer. Always there when I needed a healping hand (weather I knew it myself or not). I greatly admire your mental capacity to se the opportunity in every situation, to se ability in people when they are doubted or when they doubt them selves. The T-shirt “Keep Calm and Carry On” was made with you in mind. Jaci. Such a joy to work with you! We feel we shared the same ethical compass and I could always turn to you in such matters for support. Also good to share a bit of parental complaints in Fika. Christian. Thank you for reminding me that, even though we study hard and work hard, medicine is not all – it is just work. So easy to slip into the idea that our line of work comes above all, the thought being justified by the importance of what we do. But first must come life. Without that perspective we loose our selves and become in-humane. And thanx for being first coffee brewing officer. Thank you everyone else that worked in Team 3 during my time in KDH. Such a strong feeling of kinship with you all. Thank you Hennie Lategan for being such a strong support to us as a consultant. And thank you Sa’ad Lahri for being such a strong force in keeping this insanely chaotic wonderful piece of madness together! You have the rare capability that defines a true leader – the ability to get everyone to understand your goal and exceed their own capability every day to achieve that goal. You’ve inspired me and shown me that it’s possible to do wonderful things even under the most difficult circumstances if one focus on the possibilities instead of the obstacles.

It is with a thousand different feelings swirling around in my chest that I say good bye! I hope to see you all again, in Sweden – where my door will always be open for you – or in Cape Town when I get back!

Resusc

Jag är nu fullvärdig medlem av Team 3 – åtminstone betraktar jag själv dagen då jag stod på schemat som ansvarig för Resusc som bevis för detta. När natten var över hade jag tagit hand om elva patienter. En patient hade dött. Jag har inga mortalitetssiffror för den population som vårdas i Resusc, men känslan är att 9 % kanske inte är långt ifrån genomsnittet. Alltså hade jag antingen gjort ett hyfsat jobb, eller så hade jag slumpen på min sida. Alla gillar att tänka det första, men tvingas ofta inse att det är det andra. Bara några dagar tidigare hade ett annat team haft sju dödsfall på en dag. Det man kan hoppas på är att man i varje fall utnyttjat de chanser man fått att hjälpa patienten på rätt väg, så länge vägen ligger öppen. Ofta befinner sig patienten tyvärr redan på de mest avlägsna skogsstigar och ingen insats är tillräcklig för att få dem tillbaka. Vid det här skiftets slut hade i alla fall de flesta av mina patienter hållit minst en fot på stigen och både en av patienterna och självaste chefen hade yttrat sig om min insats…

När vi tog över rådde som vanligt kaos i korridoren utanför. Psykpatienter, vakter och personal som börjar och slutar sina skift rör sig mellan patienter i varierande skick, utspridda på britsar, stolar och golv. När jag tog ett steg in genom den breda öppningen i väggen som leder in till Resusc såg jag att alla fyra platser var belagda. Dessutom låg det ett barn på barnbordet, placerat längst in till höger. Framför barnet var avgående teamdoktor i färd med att förbereda för vad som såg ut att vara en intubation av en traumapatient. Golvet var täckt av öppnade förpackningar av olika slag, blodiga kompresser och patientens kläder. På ett skjutbord var det uppdukat för thoraxdrän. Vid huvudändan stod två kolleger och en sjuksköterska, fullt fokuserade på uppgiften. Jag ställde mig vid fotändan för att få med mig vad som skedde. Från patientens mun kom det rikligt med blod och kollegerna fick kämpa med sugen för att hålla fri sikt. Med stora svårigheter fick de tillslut ner tuben och patienten kunde kopplas över på ventilatorn.

Vid skiftbyte brukar samtliga i teamet starta med en kort överrapportering i Resusc för att sedan dela upp sig på respektive pod och ta personliga överrapporteringar där. De patienter jag fick överrapporterade när avgående doktor hade torkat svetten ur pannan var:

1 Den nyligen intuberade mannen. Community Assault, med skalltrauma och sjunkande medvetande.

2 Ung man skjuten i halsen. Stabila vitalparametrar. Luftvägen ej hotad i nuläget. Väntar på transport till Tygerberg Trauma.

3 Äldre kvinna, KOL/Bronkiektasier pga TB x3, hjärtsvikt, nu med pneumoni. Stabiliserad, planerad ut från Resusc, till Trolleys, remitterad till internmedicin.

4 Äldre kvinna, internmedicinsk patient från avdelning med CO2-retension och BiPAP-behov.

5 Ung kvinna, HIV-positiv, kronisk diarré (relaterat till HIV). Nu Kalium 1,7 mmol/L.

6 2 månaders barn med svår dehydrering, hämtas just nu av transportambulansen för transport till barnavdelning på Tygerberg.

7 Äldre kvinna med känd Tuberkulos, insulinbehandlad diabetes. Nu hyperglykemi, men som det visat sig ej i Ketoacidos eller hyperglykemiskt hyperosmolärt Syndrom. Planerad till Trolleys.

Senare under natten såg jag även följande patienter:

8 Ung man som druckit Drain Acid (Svavelsyra) i sucidsyfte. Utbredda brännskador i munhålan. Stora svårigheter att svälja sin egen saliv. Fri luftväg.

9 12-åring med någon form av intellektuell funktionsnedsättning som klättrat på tag och fallit ner.

10 Ung kvinna med diabetes ketoacidos (DKA).

11 Äldre kvinna med hjärtsvikt och fulminant lungödem.

Jag skulle säga att den här natten är väl representativ för de sökorsaker man ser i Resusc. Trauma är en stor bit och bland det medicinska dominerar DKA och Hypertensiv kris/Hjärtsvikt, tätt följt av KOL/TB, elektrolytrubbningar och intoxer av olika slag.

Under passets första halva brottades jag med att få kontroll på överbeläggningen. De patienter som skulle till Trolleys fick vi successivt över och beställda transportambulanser kom så småningom. Den nyintuberade mannen diskuterades med Neurokirurgen på Tygerberg som inte var hoppfull vad gällde prognos. Vi gjorde därför väckningsförsök, med löfte om att få skicka patienten om GCS>5. Tyvärr resulterade det inte, så vi inledde palliativ behandling och patienten gick bort vid tretiden.

Kvar hade jag kvinnan med hypokalemin, samt mina nypåtittade. Substitutionsterapi hade påbörjats genom att tillsätta 40 mmol kalium i 1L RingerAcetat. Tyvärr ledde detta enbart till ytterligare utspädning och ännu lägre serumkalium. Vi inledde därför substitution med 40 mmol i 200 mL spädningsvätska och gav även magnesiumsulfat. Trots våra ansträngningar lyckades vi inte under passet på serumkalium över 2,0, vilket här är villkoret för att flytta patienten från Resusc och gå över till per oral substitution (hon var dessutom kvar när vi kom för nästa nattpass).

Mannen med frätskador i munnen klarade luftvägen förvånansvärt bra. I brist på fiberskop fick vi titta ner med GlideScope för att visualisera stämbanden. Det gick med lite Xylocainspray, men var kanske inte optimalt. Hursomhelst såg de fina ut och patienten accepterades för transport till Tygerberg ointuberad.

12-åringen var svår att frikänna med svårtolkad klinik och minst sagt suboptimala slätröntgen av nacken. Fick observeras i Peads över natten och skrivas hem efter att han mobiliserat sig själv tillräckligt för att vi skulle känna oss trygga med att ingen fraktur förelåg.

Den unga kvinnan med DKA blev förstås startad på standardbehandlingen, vätska, kaliumsubstitution och insulindropp. När blodgaserna visade att hon återhämtat sig flyttades hon till Trolleys för inskrivning på medicin.

Att behandla den äldre kvinnan med lungödem var sådär tillfredställande som bara hypertensiva lungödem kan vara. Patienten hade gått till privat allmänläkare för sina tilltagande andningsbesvär och blivit diagnostiserad som astmatiker på gamla dar. Antibiotika, inhalationer, steroidtabletter och lugnande var det hon hade i receptform när hon kom. Självklart hade ambulanspersonalen inte ifrågasatt, utan behandlat patienten med ytterligare inhalationer på väg in. Det kändes fel direkt, så jag lade på proben och såg det utbredda lungödemet. In med nitrotabletten, liten dos ACE-hämmare (som de ger här), CPAP och sedan Furix. Ett par timmar senare var patienten återställd. Det var när jag var påväg förbi henne i annat ärende som hon plötsligt tog tag i min arm. Det är sällan patienter här söker direkt ögonkontakt med sin läkare, så jag hajade till när hon spände ögonen i mig. Sen sa hon: ” Thank you for saving my life”

Det är inte ofta man får den typen av feedback eller vad man ska kalla det. Ofta är det lätt att skaka av sig. Ofta upplever jag att berömmet, visserligen är välkommet och trevligt, men i stort sett omotiverat – jag gjorde inget speciellt, jag gjorde bara mitt jobb. Men jag har försökt bli bättre på att ta den här typen av positiva kommentarer på lika stort allvar som de negativa. För vad är väl egentligen skillnaden? Varför tror jag att de som tar sig tid att ge mig negativ kritik har mer rätt än de som tar sig tiden att berömma mig när de upplever att jag gjort något bra? Därför valde jag att fundera på vad jag gjort för henne som var beroende på att just jag var där när hon kom in. I det här fallet kunde jag känna mig stolt över att jag direkt identifierat vad patienten behövde och ändrade kurs från astmabehandling till lungödemsbehandling. Jag kunde också den lokala behandlignsregimen här vilket gjorde att jag kunde ingripa snabbt och beslutsamt. Jag fungerade också bra som ledare när jag behövde andras hjälp för att få behandlingen på plats snabbt.

När Saad vid överlämningen lite senare uppmärksammade alla på att jag tagit Resusc för  första gången och frågade: ”How did that make you feel? Empowered?”, var jag tvungen att med ett leende svara ”ja”!

Akutläkare eller icke akutläkare – är det frågan?

Vilken fantastisk känsla det är med ledig helg! När jag och Jonas sätter oss bilen 17:20, efter att ha lämnat över en hyfsat välstädad patientlista är lungorna välfyllda med krispig höstluft och hjärnan berusad av tanken på att 68 timmars sammanhängande ledighet nu breder ut sig framför oss. Daggen har redan lagt en tjock matta över vindrutan och vi måste ha full fläkt och vindrutetorkare på för att kunna se den tvära svängen vi måste ta för att komma runt helikopterplattan. Lagom till att vi når vaktkuren och den öppna grinden med den orange vägkonan placerad mitt i öppningen är det mesta av den våta beläggningen skingrad. Idag är det den glada vakten som genomför den obligatoriska bagageluckekontrollen. Han har för vana att komma på nya sätt att hälsa varje dag. Jonas tar tillfället i akt och ropar något glatt tillbaka under sekunderna då bakluckan är öppen. Vi kör metrarna fram till Walter Sisulu Road, svänger vänster, passerar Perfect hairsalong (en grön shipping container uppställd på trottoaren) samtidigt som vi kör över hålet i asfalten som man aldrig lyckas missa. Genom rondellerna, till höger vid macken in på Spine Road. I korsningen Spine Rd/Japhta K Masemola Rd är det ingen som tvättar rutan åt oss vid rödljuset idag. Förbi grillkioskerna och taxistationen till höger, på vänster sida ligger en transformatorstation bakom sina lager med taggtråd och elstängsel. Strax efter odlar någon grönsaker på en liten plätt. Runtom har det tidigare varit öde våtmark, men sedan någon vecka tillbaka är området täckt med nya shacks. Till höger ser man ett fågeltorn med en liten spång – en del av Khayelitsha Wetlands Park (jag har själv aldrig sett någon människa ta del av det rika djurlivet där, men om man läser på hemsidan får man veta att: ”…the park is also a fantastic place for local youths and families to enjoy the pretty surrounds”). Vi svänger vänster i rondellen vid militärbasen där Sydafrikas nionde infanteribataljon håller till girar vänster vid påfarten till N2 väster ut och sen är det plattan i mattan för att piska upp den lilla hyrbilen i 120 km/h.

Motorvägarna  här är inte sterila raksträckor skilda från resten av samhället såsom man är van vid hemma. Istället spelas det fotboll på gräset bredvid vägen. Människor på väg till och från arbetet blir upphämtade och avsläppta i vägrenen och kryssar sedan skickligt mellan bilarna för att ta sig över till andra sidan. På vissa platser varnas det för kor vars ägare uppenbarligen fått tillstånd att släppa ut sina kreatur på grönbete innanför staketet. Korna har ibland mer trafikvett än människorna. Efter att en ko blivit påkörd veckan innan fångade Micke och Nick denna förståndiga fotgängare i en video. Alltså finns det alltid saker att skratta åt för den som behöver en humörhöjare. Vi åker nästan jämt mot trafiken, men om man råkar hamna i köerna får man istället fokusera på att hålla sig undan minibusstaxibilarna som är fullständigt ointresserade av att visa någon typ av hänsyn. Finns det ett sätt för dem att ta sig fram snabbare på någon annans bekostnad tar de den. Förra veckan dog tre och femton skadades när en av dem sladdade av vägen i alldeles för hög fart. Några veckor tidigare hade vi sett utspridda övertäckta kroppar runt en minibus som kört in i ett träd bredvid vägen. Dessutom har det blossat upp ett krig mellan taxichaufförer över vem som ska köra vilken rutt. Hittills har tre dött och mångdubbelt fler har kommit in till oss med skottskador. Jag föredrar trots allt den svenska modellen – att knyta handen i byxfickan och snacka skit om varandra över en kopp surt kaffe och en torr bit längd.

Vi kom i alla fall välbehållna tillbaka till tryggheten i Sea Point den här gången också. Trafiken hade varit gynnsam, så jag han ta en dusch (på grund av vattenbristen blir det ingen långdragen historia här) och öppna en öl innan Jacob, Margit, Noah, Sasha och Aron knackade på dörren.

Camilla hade varit på ett yogapass på Hot Dog Yoga och fått frågan får en annan blondin om duscharna fungerade nu. Trots engelsklektioner och hårt filande på uttalet kunde hon inte undgå att omgående bli avslöjad som svensk. Det visade sig att Margit med familj varit i Kapstaden i perioder tidigare och nu bestämt sig för att bo här under två år. Margit är gynekolog och bedriver forskning här medan hennes man Jacob är narkosläkare på SÖS. Han skriver också uppskattade krönikor i Läkartidningen med jämna mellanrum. Och som att det inte räckte visade det sig att Jacob också är på Khayelitsha två dagar i veckan. Gång på gång får man det visat för sig hur liten hemisfären med sina miljarders miljarder människor ändå är, eller hur? Hursomhelst kändes det väldigt bra att få prata med Jacob om upplevelserna från Khayelitsha. Det ger ändå någon slags trygghetskänsla när man märker att någon annan känner igen och genom egen exponering verkligen förstår vad man pratar om.

Vi diskuterade självklart också akutläkarespecialitetens framväxt i Sverige i relation till hur akutläkarna här arbetar. Varje gång jag diskuterar detta med någon upptäcker jag hur svåra förändringsprocesser är, inte minst inom en själv. När man lever och verkar i en verklighet utgår man oundvikligen från den när man formar sin framtidsvision. Det är som att dagens sanningar fungerar som skygglappar när man försöker se framtidens sanningar. Man tar för givet att dagens grundförutsättningar också måste gälla i morgon och att alla eventuella förändringar måste hålla sig inom den ramen. Det är därför akutläkare – och andra som funderar kring akutläkare – i Sverige har så svårt att se vad som måste till för att specialiteten ska bli livskraftig. Förutsättningarna antas nämligen vara att en akutläkare måste jobba under de förutsättningar som gäller på akuten idag. Jacob uttryckte den allmänt rådande inställningen till arbete på akuten när han sa nåt i stil med ”Jag gillar att ta hand om de akut sjuka, men jag gillar inte att behöva ta hand om resten på akuten, det är därför jag valt att bli narkosläkare”. Många i sjukvårdsorganisationen förstår inte lockelsen med akutsjukvård, just eftersom de utsatts för att göra sina hundår på akuten i samband med AT och tidig ST, i dagens organisation. Att då tro att akutsjukvård kommer kunna bli en egen specialitet som lockar folk när man förväntas arbeta vidare som evig primärjour till andra specialiteter, ett arbete som de flesta inte står ut med i mer än något halvår, utan att organisationen förändras är inte rimligt. Men jag förstår också att det är svårt att se vilka förändringar som ska till om man inte varit utomlands och sett hur andra länder med längre tradition av akutläkare gjort. Det kan dessutom vara svårt för andra specialiteter att känna trygghet i den förändring som måste till om man väl bestämt sig för att införa akutläkarsystem. Den hetaste och till lika tröttsammaste diskussionen är förstås den med narkosen – vem ska tuba på akuten. Tvåa kommer den för kirurgerna tydligen känsliga frågan vem som ska leda traumalarmen. Om dessa specialiteter säger att de är oroliga för patienten och därför hävdar att den nuvarande organisationen ska bestå gör de två tankefel. Det ena är att det som är sant just nu – att det är de som är bäst lämpade för uppgiften – inte kommer att vara sant imorgon. När akutläkare genomgått den på sina håll mycket gedigna ST-utbildningen, samt varit på utlandsrandingar och arbetat som specialist i några år kommer de gått om i både formell och reell kompetens när det gäller dessa två arbetsuppgifter. Det andra tankefelet är att om man vidhåller att de ”viktiga” arbetsuppgifterna ska behållas inom respektive specialitet cementerar man nuvarande organisation och gör det omöjligt för en akutläkarorganisation att bli långsiktigt hållbar. Att bara ta över det icke-akuta spektrumet av arbetsuppgifterna på en akutmottagning och dessutom kanske tvingas fortsätta arbeta på det sätt som är just nu kommer inte leda till att akutläkare blir en attraktiv specialitet att söka sig till. Därmed kommer Sverige inte kunna dra nytta av de fördelar man sett internationellt vid införandet av akutläkarsystem. Därför behöver först och främst samtliga akutläkare och blivande akutläkare vidga sina vyer och förstå hur viktigt det är att vi i första generationerna har målbilden klar för oss och att vi inte låter oss begränsas av nutida tvivel, utan instället låter det motivera oss till att bli så kompetenta att övriga specialiteter låter sig imponeras – vilket inte är någon lätt uppgift. Dessutom behöver övriga specialiteter börja se de möjligheter till positiv förändring det bör innebära för den egna specialiteten när man inte behöver lägga lika stort fokus på det akuta omhändertagandet. För kirurgerna kanske det till exempel visar sig att sorgen över att inte sätta toraxdrän på akuten var ett billigt pris att betala för mer operations- och mottagningstid? För anestesin är jag säker på att det blir skönt att slippa vara tre specialiteter i en (narkosläkare, intensivvårdsläkare och akutläkare) och möjligheten att få bli konsulterad i faktiska intensivvårdsfrågor på akuten istället för att behöva styra upp ofullständigt handlagda patienter borde vara en tillfredsställande förändring. I och med att juniora läkare på anestesin är de som på de flesta orter går på larm och SFAI insisterar på att den med högst kompetens ska intubera kommer den frågan lösa sig i takt med akutläkarens kompetens och senioritet. Detta förutsatt att varje akutläkare ser till att skaffa sig den kompetens som kommer behövas och inser att vi inte kan såsa oss igenom vår kompetensutveckling. Här krävs det ett stort mått av eget ansvar och mod för att själv se till att ha kraften och kompetensen det krävs för att bryta ny mark.

Inget av det här hann vi ju prata om i någon sammanhängande form förstås. Med fem barn i en lägenhet man kan springa runt i om man springer via balkongen hann vi på sin höjd avsluta varsin mening per femminutersperiod. Men det var härligt att se dem komma ångandes, en efter en i storleksordning. Efter att också lyckat stå i oss och dem lite mat kom de första tecknen på utmattningssyndrom. Och det är alltid de minsta som kroknar först. Som vana föräldrar ville ingen av oss utmana ödet utan vi sa godkväll så fort Aron tappade farten och undvek därmed det totala sammanbrottet. Isa och Rut fortsatte studsa runt i sängen ett bra tag innan upphetsningen lagt sig tillräckligt för att somna. Sen sov de som prinsessor ända fram till klockan 06.

PS. Nu är det inte många veckor kvar och jag undrar vad ni som läser den här bloggen sitter och funderar på där hemma! Snälla ställ frågor i kommentarsfältet så ska jag svara på dem i kommande inlägg. DS.

Team 3

Jag måste börja med att erkänna att jag haft det besvärligt med att få skålen med belöningar att väga upp för skålen med uppoffringar. Det kan säkert ha märkts i diskussionerna jag fört med mig själv i mina tidigare inlägg. Den största guldklimpen i belöningsskålen har varit löftet om ett elefantkliv i erfarenhetstrappan, ett kliv som inte går att få till på så många andra ställen än här och som kommer vara otroligt värdefullt för mig – i framtiden. Men det är just det – att belöningen ligger i framtiden – som varit problemet i balansräkningen här och nu. Samtidigt som bulken av belöning fortfarande är en hägring har en hjullastare fullastad med blymalm dumpat hela sin last i debetskålen. Bördan har fått de få mer direkta fördelarna att väga fjäderlätt och jag har ifrågasatt om erfarenheten är värd sitt pris. Efter fyra månaders avbetalning i form av ångest, oro, osäkerhet, trötthet och vanmakt har jag nu äntligen kommit i balans. Helt avgörande verkar det som är att jag kommit in så bra i vårt fantastiska team. Jag har märkt med mig själv att jag är otroligt beroende av en social trygghet när jag utsätts för extrema påfrestningar. De dagar då kollegerna varit frånvarande har varit de tuffa dagarna. De dagar då jag fått känslan av ”I got your back” mellan raderna i konversationerna kring fikabordet har varit de bra dagarna, oavsett hur hårt belastning det sedan varit ute på golvet. Sen har naturligtvis stressen av att inte veta hur jag ska hantera patienterna här successivt lagt sig i takt med att jag kommit in i arbetet. Nu känner jag mig i stort sett trygg med att hantera de allra flesta frågeställningarna här. Jag vet vad som krävs i dokumentations- och intygsväg, jag vet vilka prover och undersökningar som behöver beställas för respektive frågeställning och har fått bättre koll på hur vårdnivåerna här bestäms. Jag stämmer nu mer av min egen plan med skiftledaren istället för att fråga om varje steg av vad som behöver göras. Dessutom har chocken över hur människor har det här, som månad efter månad envisats med att hålla i sig för mig börjat lägga sig. Jag känner en gemenskap med patienterna nu, ett band. Jag förstår åtminstone någonting av deras kultur, deras sätt att uttrycka sig, vad som är viktigt för dem. Dessutom har min kliniska blick börjat klarna. Jag har börjat relatera ”sjuk, sjukare, sjukast” till den lokala måttstocken istället för att på studs vilja skicka hälften av patienterna till IVA. Patientens andningsarbete blir mitt eget för en stund, jag hör inte hjärtats rytm som antal slag utan mer som ett tillstånd, patientens blick berättar för mig om hjärnan orkar intressera sig för sin omgivning, eller om det finns en dimridå mellan den yttre verkligheten och patientens inre, patientens hud under min beröring berättar för mig hur patienten ätit och druckit senaste tiden. Jag föreställer mig att min tillfredsställelse med detta är den samma som pianistens när hen märker att fingrarna skapar musik av sig själv och hjärnan kan tillåta sig själv att känna hur det känns när fingrarna möter tangenterna.

Att det tagit fyra månader för mig att komma till plus minus noll verkar inte hindra andra från att obekymrat komma in i det på en vecka. Framförallt de engelska studenterna (de är ofta precis klara med studierna men har inte börjat jobba ännu) verkar påfallande obekymrade över sakers tillstånd här. Amerikanarna och Kanadensarna har det lite svårare av någon anledning, de visar lite mer osäkerhet i patienthanteringen, men ingen avslöjar något om någon inre emotionell kamp. Så jag hoppas att ingen låter sig avskräckas av mina historier! Det finns många orsaker till hur en människa upplever sin situation. Ibland känns det som att jag är ensam om att inte kunna låta verkligheten rinna av mig som vatten på en gås. Sen delar plötsligt någon kollega med sig av sina annars väl gömda innersta grubblerier. Det sker vid fikabordet sent om nätterna, när ingen annan än de invigda hör på. Det blir uppenbart att alla bär på någon form av spricka i själen. Inte av det akuta slaget. Mer av en förkastning där lavaströmmen ligger nära ytan. Ibland tränger den upp och bränner sårkanterna, för att sedan dra sig tillbaka. Gemenskapen som uppstår mellan människor som delar sådana erfarenheter med varandra, sådant som utomstående aldrig fullt ut kan förstå, värmer.

Nu ska tyvärr team 3 i sin nuvarande form upplösas. Nick, Micke och Jess åker hem på torsdag och nya studenter kommer i deras ställe. Jaci går till nästa placering i sin com-serve och Christian är klar med sin. Dessutom ska Ridwan placeras i ett annat team.  Kvar är Sven. Även om det är några veckor kvar till den stora omvälvningen märks det att han inte tycker om det. För mig kommer det förhoppningsvis inte hinna bli full verklighet innan det mer eller mindre är dags att åka för min del också, men jag hade föreställt mig att jag skulle få säga hejdå till hela mitt team. Att det var de som skulle vara kvar och att det var jag som skulle lämna, men nu blir det istället ett sånt där tråkigt, utspritt, avsked. Jag hoppas verkligen Sven kan hålla humöret uppe och att de nya teammedlemmarna är bra folk som snabbt kan bidra till god stämning. Annars riskerar de kommande veckorna att inte bli det klimax jag nu byggt upp till. Istället kanske den gångna nattjourshelgen blir det bästa på den här placeringen.

Det var nämligen under den här natthelgen som vågskålen tippade över. Från övervägande för stor kostnad för för liten omedelbar tillfredsställelse, till att vara övervägande positivt även här och nu. Det är säkert många faktorer som bidragit till att jag kommit till den punkten tillslut. 39 timmar på tre dagar flöt på som en dröm. Vi hade en lugn start på fredagsnatten, så vi hann göra i ordning procedure room till en formidabelt bra traumamottagning. I det lilla rummet ordnade vi fram all utrustning vi kunde tänkas behöva – att slippa springa runt och hämta grejer hela tiden är en riktig humörhöjare. Sen ställde vi upp de tre britsarna med skärmar emellan, satte på bra musik och körde suturmottagning tillsammans. På det sättet rakade vi internationals av samtliga minor traumas som kom in under helgen. Resten av akuten stod öde i jämförelse med hur det annars brukar se ut. Det känns skönt att vara till sådan uppenbar nytta ibland. Vi satte omkring 10-15 thoraxdrän under helgen. Jag hade ett sånt där tillfälle man inte får så ofta som läkare – när man vet att man helt på egen hand har räddat en människas liv här och nu. En ung kille med sucking chest wound till vänster i ryggen. Svetten rann och han rörde sig som en mask på britsen. Inget mätbart blodtryck. Jag körde in skalpellbladet i sidan på honom, hela vägen in till pleuran, stack in fingret och släppte på trycket. Några minuter senare, lagom till att jag knöt sista knuten kring dränet var han lugn och blodtrycket var tillbaka.

Stab chest var den vanligaste sökorsaken mellan klockan ett och fyra både fredag och lördag. Det är intressant hur snabbt man får rutin på det. Ögonbrynen formar sig i pannan för att säga ”en till? jaja, vi får väl scanna honom och se då”, men pulsen går inte längre upp. Ingen väntar med C tills nån ropat ut att A är fritt, allt sker istället på ett otvunget och extremt tidseffektivt sätt. Nålen åker in, samtidigt som stetoskopet auskulterar samtidigt som proben åker på samtidigt som suturset, skalpellblad och drän plockas fram. Efter tio minuter är patienten stabiliserad och medan alla drar vidare till andra arbetsuppgifter blir patienten snabbt rengjord och får sedan gå och sätta sig tillsammans med de andra med drän i dränrummet. De med skottskador ligger dock oftast kvar i resusc i väntan på transport till Tygerberg.

Vi gjorde också en lateral kantotomi under helgen. Ett Community Assault fall med en blow-in fraktur, där tinningbenet tryckts in i ögonhålan. Ögat stod ut från ögonhålan och globen var hård. Det var anatomiskt rörigt i området, så det var ingen enkel procedur, men vi fick till en liten trycksänkning i  alla fall.

Nu har jag en lugn vecka med tre pass och sen en ledig helg med mycket bra socialt som händer. Ska bli skönt!