Resusc

Jag är nu fullvärdig medlem av Team 3 – åtminstone betraktar jag själv dagen då jag stod på schemat som ansvarig för Resusc som bevis för detta. När natten var över hade jag tagit hand om elva patienter. En patient hade dött. Jag har inga mortalitetssiffror för den population som vårdas i Resusc, men känslan är att 9 % kanske inte är långt ifrån genomsnittet. Alltså hade jag antingen gjort ett hyfsat jobb, eller så hade jag slumpen på min sida. Alla gillar att tänka det första, men tvingas ofta inse att det är det andra. Bara några dagar tidigare hade ett annat team haft sju dödsfall på en dag. Det man kan hoppas på är att man i varje fall utnyttjat de chanser man fått att hjälpa patienten på rätt väg, så länge vägen ligger öppen. Ofta befinner sig patienten tyvärr redan på de mest avlägsna skogsstigar och ingen insats är tillräcklig för att få dem tillbaka. Vid det här skiftets slut hade i alla fall de flesta av mina patienter hållit minst en fot på stigen och både en av patienterna och självaste chefen hade yttrat sig om min insats…

När vi tog över rådde som vanligt kaos i korridoren utanför. Psykpatienter, vakter och personal som börjar och slutar sina skift rör sig mellan patienter i varierande skick, utspridda på britsar, stolar och golv. När jag tog ett steg in genom den breda öppningen i väggen som leder in till Resusc såg jag att alla fyra platser var belagda. Dessutom låg det ett barn på barnbordet, placerat längst in till höger. Framför barnet var avgående teamdoktor i färd med att förbereda för vad som såg ut att vara en intubation av en traumapatient. Golvet var täckt av öppnade förpackningar av olika slag, blodiga kompresser och patientens kläder. På ett skjutbord var det uppdukat för thoraxdrän. Vid huvudändan stod två kolleger och en sjuksköterska, fullt fokuserade på uppgiften. Jag ställde mig vid fotändan för att få med mig vad som skedde. Från patientens mun kom det rikligt med blod och kollegerna fick kämpa med sugen för att hålla fri sikt. Med stora svårigheter fick de tillslut ner tuben och patienten kunde kopplas över på ventilatorn.

Vid skiftbyte brukar samtliga i teamet starta med en kort överrapportering i Resusc för att sedan dela upp sig på respektive pod och ta personliga överrapporteringar där. De patienter jag fick överrapporterade när avgående doktor hade torkat svetten ur pannan var:

1 Den nyligen intuberade mannen. Community Assault, med skalltrauma och sjunkande medvetande.

2 Ung man skjuten i halsen. Stabila vitalparametrar. Luftvägen ej hotad i nuläget. Väntar på transport till Tygerberg Trauma.

3 Äldre kvinna, KOL/Bronkiektasier pga TB x3, hjärtsvikt, nu med pneumoni. Stabiliserad, planerad ut från Resusc, till Trolleys, remitterad till internmedicin.

4 Äldre kvinna, internmedicinsk patient från avdelning med CO2-retension och BiPAP-behov.

5 Ung kvinna, HIV-positiv, kronisk diarré (relaterat till HIV). Nu Kalium 1,7 mmol/L.

6 2 månaders barn med svår dehydrering, hämtas just nu av transportambulansen för transport till barnavdelning på Tygerberg.

7 Äldre kvinna med känd Tuberkulos, insulinbehandlad diabetes. Nu hyperglykemi, men som det visat sig ej i Ketoacidos eller hyperglykemiskt hyperosmolärt Syndrom. Planerad till Trolleys.

Senare under natten såg jag även följande patienter:

8 Ung man som druckit Drain Acid (Svavelsyra) i sucidsyfte. Utbredda brännskador i munhålan. Stora svårigheter att svälja sin egen saliv. Fri luftväg.

9 12-åring med någon form av intellektuell funktionsnedsättning som klättrat på tag och fallit ner.

10 Ung kvinna med diabetes ketoacidos (DKA).

11 Äldre kvinna med hjärtsvikt och fulminant lungödem.

Jag skulle säga att den här natten är väl representativ för de sökorsaker man ser i Resusc. Trauma är en stor bit och bland det medicinska dominerar DKA och Hypertensiv kris/Hjärtsvikt, tätt följt av KOL/TB, elektrolytrubbningar och intoxer av olika slag.

Under passets första halva brottades jag med att få kontroll på överbeläggningen. De patienter som skulle till Trolleys fick vi successivt över och beställda transportambulanser kom så småningom. Den nyintuberade mannen diskuterades med Neurokirurgen på Tygerberg som inte var hoppfull vad gällde prognos. Vi gjorde därför väckningsförsök, med löfte om att få skicka patienten om GCS>5. Tyvärr resulterade det inte, så vi inledde palliativ behandling och patienten gick bort vid tretiden.

Kvar hade jag kvinnan med hypokalemin, samt mina nypåtittade. Substitutionsterapi hade påbörjats genom att tillsätta 40 mmol kalium i 1L RingerAcetat. Tyvärr ledde detta enbart till ytterligare utspädning och ännu lägre serumkalium. Vi inledde därför substitution med 40 mmol i 200 mL spädningsvätska och gav även magnesiumsulfat. Trots våra ansträngningar lyckades vi inte under passet på serumkalium över 2,0, vilket här är villkoret för att flytta patienten från Resusc och gå över till per oral substitution (hon var dessutom kvar när vi kom för nästa nattpass).

Mannen med frätskador i munnen klarade luftvägen förvånansvärt bra. I brist på fiberskop fick vi titta ner med GlideScope för att visualisera stämbanden. Det gick med lite Xylocainspray, men var kanske inte optimalt. Hursomhelst såg de fina ut och patienten accepterades för transport till Tygerberg ointuberad.

12-åringen var svår att frikänna med svårtolkad klinik och minst sagt suboptimala slätröntgen av nacken. Fick observeras i Peads över natten och skrivas hem efter att han mobiliserat sig själv tillräckligt för att vi skulle känna oss trygga med att ingen fraktur förelåg.

Den unga kvinnan med DKA blev förstås startad på standardbehandlingen, vätska, kaliumsubstitution och insulindropp. När blodgaserna visade att hon återhämtat sig flyttades hon till Trolleys för inskrivning på medicin.

Att behandla den äldre kvinnan med lungödem var sådär tillfredställande som bara hypertensiva lungödem kan vara. Patienten hade gått till privat allmänläkare för sina tilltagande andningsbesvär och blivit diagnostiserad som astmatiker på gamla dar. Antibiotika, inhalationer, steroidtabletter och lugnande var det hon hade i receptform när hon kom. Självklart hade ambulanspersonalen inte ifrågasatt, utan behandlat patienten med ytterligare inhalationer på väg in. Det kändes fel direkt, så jag lade på proben och såg det utbredda lungödemet. In med nitrotabletten, liten dos ACE-hämmare (som de ger här), CPAP och sedan Furix. Ett par timmar senare var patienten återställd. Det var när jag var påväg förbi henne i annat ärende som hon plötsligt tog tag i min arm. Det är sällan patienter här söker direkt ögonkontakt med sin läkare, så jag hajade till när hon spände ögonen i mig. Sen sa hon: ” Thank you for saving my life”

Det är inte ofta man får den typen av feedback eller vad man ska kalla det. Ofta är det lätt att skaka av sig. Ofta upplever jag att berömmet, visserligen är välkommet och trevligt, men i stort sett omotiverat – jag gjorde inget speciellt, jag gjorde bara mitt jobb. Men jag har försökt bli bättre på att ta den här typen av positiva kommentarer på lika stort allvar som de negativa. För vad är väl egentligen skillnaden? Varför tror jag att de som tar sig tid att ge mig negativ kritik har mer rätt än de som tar sig tiden att berömma mig när de upplever att jag gjort något bra? Därför valde jag att fundera på vad jag gjort för henne som var beroende på att just jag var där när hon kom in. I det här fallet kunde jag känna mig stolt över att jag direkt identifierat vad patienten behövde och ändrade kurs från astmabehandling till lungödemsbehandling. Jag kunde också den lokala behandlignsregimen här vilket gjorde att jag kunde ingripa snabbt och beslutsamt. Jag fungerade också bra som ledare när jag behövde andras hjälp för att få behandlingen på plats snabbt.

När Saad vid överlämningen lite senare uppmärksammade alla på att jag tagit Resusc för  första gången och frågade: ”How did that make you feel? Empowered?”, var jag tvungen att med ett leende svara ”ja”!

Annonser

Akutläkare eller icke akutläkare – är det frågan?

Vilken fantastisk känsla det är med ledig helg! När jag och Jonas sätter oss bilen 17:20, efter att ha lämnat över en hyfsat välstädad patientlista är lungorna välfyllda med krispig höstluft och hjärnan berusad av tanken på att 68 timmars sammanhängande ledighet nu breder ut sig framför oss. Daggen har redan lagt en tjock matta över vindrutan och vi måste ha full fläkt och vindrutetorkare på för att kunna se den tvära svängen vi måste ta för att komma runt helikopterplattan. Lagom till att vi når vaktkuren och den öppna grinden med den orange vägkonan placerad mitt i öppningen är det mesta av den våta beläggningen skingrad. Idag är det den glada vakten som genomför den obligatoriska bagageluckekontrollen. Han har för vana att komma på nya sätt att hälsa varje dag. Jonas tar tillfället i akt och ropar något glatt tillbaka under sekunderna då bakluckan är öppen. Vi kör metrarna fram till Walter Sisulu Road, svänger vänster, passerar Perfect hairsalong (en grön shipping container uppställd på trottoaren) samtidigt som vi kör över hålet i asfalten som man aldrig lyckas missa. Genom rondellerna, till höger vid macken in på Spine Road. I korsningen Spine Rd/Japhta K Masemola Rd är det ingen som tvättar rutan åt oss vid rödljuset idag. Förbi grillkioskerna och taxistationen till höger, på vänster sida ligger en transformatorstation bakom sina lager med taggtråd och elstängsel. Strax efter odlar någon grönsaker på en liten plätt. Runtom har det tidigare varit öde våtmark, men sedan någon vecka tillbaka är området täckt med nya shacks. Till höger ser man ett fågeltorn med en liten spång – en del av Khayelitsha Wetlands Park (jag har själv aldrig sett någon människa ta del av det rika djurlivet där, men om man läser på hemsidan får man veta att: ”…the park is also a fantastic place for local youths and families to enjoy the pretty surrounds”). Vi svänger vänster i rondellen vid militärbasen där Sydafrikas nionde infanteribataljon håller till girar vänster vid påfarten till N2 väster ut och sen är det plattan i mattan för att piska upp den lilla hyrbilen i 120 km/h.

Motorvägarna  här är inte sterila raksträckor skilda från resten av samhället såsom man är van vid hemma. Istället spelas det fotboll på gräset bredvid vägen. Människor på väg till och från arbetet blir upphämtade och avsläppta i vägrenen och kryssar sedan skickligt mellan bilarna för att ta sig över till andra sidan. På vissa platser varnas det för kor vars ägare uppenbarligen fått tillstånd att släppa ut sina kreatur på grönbete innanför staketet. Korna har ibland mer trafikvett än människorna. Efter att en ko blivit påkörd veckan innan fångade Micke och Nick denna förståndiga fotgängare i en video. Alltså finns det alltid saker att skratta åt för den som behöver en humörhöjare. Vi åker nästan jämt mot trafiken, men om man råkar hamna i köerna får man istället fokusera på att hålla sig undan minibusstaxibilarna som är fullständigt ointresserade av att visa någon typ av hänsyn. Finns det ett sätt för dem att ta sig fram snabbare på någon annans bekostnad tar de den. Förra veckan dog tre och femton skadades när en av dem sladdade av vägen i alldeles för hög fart. Några veckor tidigare hade vi sett utspridda övertäckta kroppar runt en minibus som kört in i ett träd bredvid vägen. Dessutom har det blossat upp ett krig mellan taxichaufförer över vem som ska köra vilken rutt. Hittills har tre dött och mångdubbelt fler har kommit in till oss med skottskador. Jag föredrar trots allt den svenska modellen – att knyta handen i byxfickan och snacka skit om varandra över en kopp surt kaffe och en torr bit längd.

Vi kom i alla fall välbehållna tillbaka till tryggheten i Sea Point den här gången också. Trafiken hade varit gynnsam, så jag han ta en dusch (på grund av vattenbristen blir det ingen långdragen historia här) och öppna en öl innan Jacob, Margit, Noah, Sasha och Aron knackade på dörren.

Camilla hade varit på ett yogapass på Hot Dog Yoga och fått frågan får en annan blondin om duscharna fungerade nu. Trots engelsklektioner och hårt filande på uttalet kunde hon inte undgå att omgående bli avslöjad som svensk. Det visade sig att Margit med familj varit i Kapstaden i perioder tidigare och nu bestämt sig för att bo här under två år. Margit är gynekolog och bedriver forskning här medan hennes man Jacob är narkosläkare på SÖS. Han skriver också uppskattade krönikor i Läkartidningen med jämna mellanrum. Och som att det inte räckte visade det sig att Jacob också är på Khayelitsha två dagar i veckan. Gång på gång får man det visat för sig hur liten hemisfären med sina miljarders miljarder människor ändå är, eller hur? Hursomhelst kändes det väldigt bra att få prata med Jacob om upplevelserna från Khayelitsha. Det ger ändå någon slags trygghetskänsla när man märker att någon annan känner igen och genom egen exponering verkligen förstår vad man pratar om.

Vi diskuterade självklart också akutläkarespecialitetens framväxt i Sverige i relation till hur akutläkarna här arbetar. Varje gång jag diskuterar detta med någon upptäcker jag hur svåra förändringsprocesser är, inte minst inom en själv. När man lever och verkar i en verklighet utgår man oundvikligen från den när man formar sin framtidsvision. Det är som att dagens sanningar fungerar som skygglappar när man försöker se framtidens sanningar. Man tar för givet att dagens grundförutsättningar också måste gälla i morgon och att alla eventuella förändringar måste hålla sig inom den ramen. Det är därför akutläkare – och andra som funderar kring akutläkare – i Sverige har så svårt att se vad som måste till för att specialiteten ska bli livskraftig. Förutsättningarna antas nämligen vara att en akutläkare måste jobba under de förutsättningar som gäller på akuten idag. Jacob uttryckte den allmänt rådande inställningen till arbete på akuten när han sa nåt i stil med ”Jag gillar att ta hand om de akut sjuka, men jag gillar inte att behöva ta hand om resten på akuten, det är därför jag valt att bli narkosläkare”. Många i sjukvårdsorganisationen förstår inte lockelsen med akutsjukvård, just eftersom de utsatts för att göra sina hundår på akuten i samband med AT och tidig ST, i dagens organisation. Att då tro att akutsjukvård kommer kunna bli en egen specialitet som lockar folk när man förväntas arbeta vidare som evig primärjour till andra specialiteter, ett arbete som de flesta inte står ut med i mer än något halvår, utan att organisationen förändras är inte rimligt. Men jag förstår också att det är svårt att se vilka förändringar som ska till om man inte varit utomlands och sett hur andra länder med längre tradition av akutläkare gjort. Det kan dessutom vara svårt för andra specialiteter att känna trygghet i den förändring som måste till om man väl bestämt sig för att införa akutläkarsystem. Den hetaste och till lika tröttsammaste diskussionen är förstås den med narkosen – vem ska tuba på akuten. Tvåa kommer den för kirurgerna tydligen känsliga frågan vem som ska leda traumalarmen. Om dessa specialiteter säger att de är oroliga för patienten och därför hävdar att den nuvarande organisationen ska bestå gör de två tankefel. Det ena är att det som är sant just nu – att det är de som är bäst lämpade för uppgiften – inte kommer att vara sant imorgon. När akutläkare genomgått den på sina håll mycket gedigna ST-utbildningen, samt varit på utlandsrandingar och arbetat som specialist i några år kommer de gått om i både formell och reell kompetens när det gäller dessa två arbetsuppgifter. Det andra tankefelet är att om man vidhåller att de ”viktiga” arbetsuppgifterna ska behållas inom respektive specialitet cementerar man nuvarande organisation och gör det omöjligt för en akutläkarorganisation att bli långsiktigt hållbar. Att bara ta över det icke-akuta spektrumet av arbetsuppgifterna på en akutmottagning och dessutom kanske tvingas fortsätta arbeta på det sätt som är just nu kommer inte leda till att akutläkare blir en attraktiv specialitet att söka sig till. Därmed kommer Sverige inte kunna dra nytta av de fördelar man sett internationellt vid införandet av akutläkarsystem. Därför behöver först och främst samtliga akutläkare och blivande akutläkare vidga sina vyer och förstå hur viktigt det är att vi i första generationerna har målbilden klar för oss och att vi inte låter oss begränsas av nutida tvivel, utan instället låter det motivera oss till att bli så kompetenta att övriga specialiteter låter sig imponeras – vilket inte är någon lätt uppgift. Dessutom behöver övriga specialiteter börja se de möjligheter till positiv förändring det bör innebära för den egna specialiteten när man inte behöver lägga lika stort fokus på det akuta omhändertagandet. För kirurgerna kanske det till exempel visar sig att sorgen över att inte sätta toraxdrän på akuten var ett billigt pris att betala för mer operations- och mottagningstid? För anestesin är jag säker på att det blir skönt att slippa vara tre specialiteter i en (narkosläkare, intensivvårdsläkare och akutläkare) och möjligheten att få bli konsulterad i faktiska intensivvårdsfrågor på akuten istället för att behöva styra upp ofullständigt handlagda patienter borde vara en tillfredsställande förändring. I och med att juniora läkare på anestesin är de som på de flesta orter går på larm och SFAI insisterar på att den med högst kompetens ska intubera kommer den frågan lösa sig i takt med akutläkarens kompetens och senioritet. Detta förutsatt att varje akutläkare ser till att skaffa sig den kompetens som kommer behövas och inser att vi inte kan såsa oss igenom vår kompetensutveckling. Här krävs det ett stort mått av eget ansvar och mod för att själv se till att ha kraften och kompetensen det krävs för att bryta ny mark.

Inget av det här hann vi ju prata om i någon sammanhängande form förstås. Med fem barn i en lägenhet man kan springa runt i om man springer via balkongen hann vi på sin höjd avsluta varsin mening per femminutersperiod. Men det var härligt att se dem komma ångandes, en efter en i storleksordning. Efter att också lyckat stå i oss och dem lite mat kom de första tecknen på utmattningssyndrom. Och det är alltid de minsta som kroknar först. Som vana föräldrar ville ingen av oss utmana ödet utan vi sa godkväll så fort Aron tappade farten och undvek därmed det totala sammanbrottet. Isa och Rut fortsatte studsa runt i sängen ett bra tag innan upphetsningen lagt sig tillräckligt för att somna. Sen sov de som prinsessor ända fram till klockan 06.

PS. Nu är det inte många veckor kvar och jag undrar vad ni som läser den här bloggen sitter och funderar på där hemma! Snälla ställ frågor i kommentarsfältet så ska jag svara på dem i kommande inlägg. DS.

Team 3

Jag måste börja med att erkänna att jag haft det besvärligt med att få skålen med belöningar att väga upp för skålen med uppoffringar. Det kan säkert ha märkts i diskussionerna jag fört med mig själv i mina tidigare inlägg. Den största guldklimpen i belöningsskålen har varit löftet om ett elefantkliv i erfarenhetstrappan, ett kliv som inte går att få till på så många andra ställen än här och som kommer vara otroligt värdefullt för mig – i framtiden. Men det är just det – att belöningen ligger i framtiden – som varit problemet i balansräkningen här och nu. Samtidigt som bulken av belöning fortfarande är en hägring har en hjullastare fullastad med blymalm dumpat hela sin last i debetskålen. Bördan har fått de få mer direkta fördelarna att väga fjäderlätt och jag har ifrågasatt om erfarenheten är värd sitt pris. Efter fyra månaders avbetalning i form av ångest, oro, osäkerhet, trötthet och vanmakt har jag nu äntligen kommit i balans. Helt avgörande verkar det som är att jag kommit in så bra i vårt fantastiska team. Jag har märkt med mig själv att jag är otroligt beroende av en social trygghet när jag utsätts för extrema påfrestningar. De dagar då kollegerna varit frånvarande har varit de tuffa dagarna. De dagar då jag fått känslan av ”I got your back” mellan raderna i konversationerna kring fikabordet har varit de bra dagarna, oavsett hur hårt belastning det sedan varit ute på golvet. Sen har naturligtvis stressen av att inte veta hur jag ska hantera patienterna här successivt lagt sig i takt med att jag kommit in i arbetet. Nu känner jag mig i stort sett trygg med att hantera de allra flesta frågeställningarna här. Jag vet vad som krävs i dokumentations- och intygsväg, jag vet vilka prover och undersökningar som behöver beställas för respektive frågeställning och har fått bättre koll på hur vårdnivåerna här bestäms. Jag stämmer nu mer av min egen plan med skiftledaren istället för att fråga om varje steg av vad som behöver göras. Dessutom har chocken över hur människor har det här, som månad efter månad envisats med att hålla i sig för mig börjat lägga sig. Jag känner en gemenskap med patienterna nu, ett band. Jag förstår åtminstone någonting av deras kultur, deras sätt att uttrycka sig, vad som är viktigt för dem. Dessutom har min kliniska blick börjat klarna. Jag har börjat relatera ”sjuk, sjukare, sjukast” till den lokala måttstocken istället för att på studs vilja skicka hälften av patienterna till IVA. Patientens andningsarbete blir mitt eget för en stund, jag hör inte hjärtats rytm som antal slag utan mer som ett tillstånd, patientens blick berättar för mig om hjärnan orkar intressera sig för sin omgivning, eller om det finns en dimridå mellan den yttre verkligheten och patientens inre, patientens hud under min beröring berättar för mig hur patienten ätit och druckit senaste tiden. Jag föreställer mig att min tillfredsställelse med detta är den samma som pianistens när hen märker att fingrarna skapar musik av sig själv och hjärnan kan tillåta sig själv att känna hur det känns när fingrarna möter tangenterna.

Att det tagit fyra månader för mig att komma till plus minus noll verkar inte hindra andra från att obekymrat komma in i det på en vecka. Framförallt de engelska studenterna (de är ofta precis klara med studierna men har inte börjat jobba ännu) verkar påfallande obekymrade över sakers tillstånd här. Amerikanarna och Kanadensarna har det lite svårare av någon anledning, de visar lite mer osäkerhet i patienthanteringen, men ingen avslöjar något om någon inre emotionell kamp. Så jag hoppas att ingen låter sig avskräckas av mina historier! Det finns många orsaker till hur en människa upplever sin situation. Ibland känns det som att jag är ensam om att inte kunna låta verkligheten rinna av mig som vatten på en gås. Sen delar plötsligt någon kollega med sig av sina annars väl gömda innersta grubblerier. Det sker vid fikabordet sent om nätterna, när ingen annan än de invigda hör på. Det blir uppenbart att alla bär på någon form av spricka i själen. Inte av det akuta slaget. Mer av en förkastning där lavaströmmen ligger nära ytan. Ibland tränger den upp och bränner sårkanterna, för att sedan dra sig tillbaka. Gemenskapen som uppstår mellan människor som delar sådana erfarenheter med varandra, sådant som utomstående aldrig fullt ut kan förstå, värmer.

Nu ska tyvärr team 3 i sin nuvarande form upplösas. Nick, Micke och Jess åker hem på torsdag och nya studenter kommer i deras ställe. Jaci går till nästa placering i sin com-serve och Christian är klar med sin. Dessutom ska Ridwan placeras i ett annat team.  Kvar är Sven. Även om det är några veckor kvar till den stora omvälvningen märks det att han inte tycker om det. För mig kommer det förhoppningsvis inte hinna bli full verklighet innan det mer eller mindre är dags att åka för min del också, men jag hade föreställt mig att jag skulle få säga hejdå till hela mitt team. Att det var de som skulle vara kvar och att det var jag som skulle lämna, men nu blir det istället ett sånt där tråkigt, utspritt, avsked. Jag hoppas verkligen Sven kan hålla humöret uppe och att de nya teammedlemmarna är bra folk som snabbt kan bidra till god stämning. Annars riskerar de kommande veckorna att inte bli det klimax jag nu byggt upp till. Istället kanske den gångna nattjourshelgen blir det bästa på den här placeringen.

Det var nämligen under den här natthelgen som vågskålen tippade över. Från övervägande för stor kostnad för för liten omedelbar tillfredsställelse, till att vara övervägande positivt även här och nu. Det är säkert många faktorer som bidragit till att jag kommit till den punkten tillslut. 39 timmar på tre dagar flöt på som en dröm. Vi hade en lugn start på fredagsnatten, så vi hann göra i ordning procedure room till en formidabelt bra traumamottagning. I det lilla rummet ordnade vi fram all utrustning vi kunde tänkas behöva – att slippa springa runt och hämta grejer hela tiden är en riktig humörhöjare. Sen ställde vi upp de tre britsarna med skärmar emellan, satte på bra musik och körde suturmottagning tillsammans. På det sättet rakade vi internationals av samtliga minor traumas som kom in under helgen. Resten av akuten stod öde i jämförelse med hur det annars brukar se ut. Det känns skönt att vara till sådan uppenbar nytta ibland. Vi satte omkring 10-15 thoraxdrän under helgen. Jag hade ett sånt där tillfälle man inte får så ofta som läkare – när man vet att man helt på egen hand har räddat en människas liv här och nu. En ung kille med sucking chest wound till vänster i ryggen. Svetten rann och han rörde sig som en mask på britsen. Inget mätbart blodtryck. Jag körde in skalpellbladet i sidan på honom, hela vägen in till pleuran, stack in fingret och släppte på trycket. Några minuter senare, lagom till att jag knöt sista knuten kring dränet var han lugn och blodtrycket var tillbaka.

Stab chest var den vanligaste sökorsaken mellan klockan ett och fyra både fredag och lördag. Det är intressant hur snabbt man får rutin på det. Ögonbrynen formar sig i pannan för att säga ”en till? jaja, vi får väl scanna honom och se då”, men pulsen går inte längre upp. Ingen väntar med C tills nån ropat ut att A är fritt, allt sker istället på ett otvunget och extremt tidseffektivt sätt. Nålen åker in, samtidigt som stetoskopet auskulterar samtidigt som proben åker på samtidigt som suturset, skalpellblad och drän plockas fram. Efter tio minuter är patienten stabiliserad och medan alla drar vidare till andra arbetsuppgifter blir patienten snabbt rengjord och får sedan gå och sätta sig tillsammans med de andra med drän i dränrummet. De med skottskador ligger dock oftast kvar i resusc i väntan på transport till Tygerberg.

Vi gjorde också en lateral kantotomi under helgen. Ett Community Assault fall med en blow-in fraktur, där tinningbenet tryckts in i ögonhålan. Ögat stod ut från ögonhålan och globen var hård. Det var anatomiskt rörigt i området, så det var ingen enkel procedur, men vi fick till en liten trycksänkning i  alla fall.

Nu har jag en lugn vecka med tre pass och sen en ledig helg med mycket bra socialt som händer. Ska bli skönt!

 

Höst

Nu matas vi med härliga bilder från Sverige där våra vänner och bekanta gassar i vårsolen. Grönt gräs och blommande vårörter, koltrasten sjunger sin sång i gryningen, daggdroppen hänger som ett förstoringsglas från grässtråets topp. Samtidigt går sommaren mot höst här. Vindarna har mojnat, morgnarna möter dig med fuktig svalka och även om solen värmer om dagarna blir det inte längre hett. När jag lägger mig i gräset i Green Point Park och sluter ögonen är det så likt en Svensk sommardag att jag nästan tror att jag lagt mig i Rålambshovsparken. Ett propellerplan med reklambanér fladdrande efter sig förstärker intrycket. Men sen kommer jag på att gräset aldrig får tid att växa sig såhär mjukt där. Dofterna är också annorlunda, men luftens rörelser känns lika mot kinden.

När jag sitter i vardagsrummet denna söndag och stadens ljud smiter in genom den öppna balkongdörren och solens ljus faller in genom fönstret och bildar rutor på golvet, drar min hjärna paralleller till barndomssomrarna i Stockholm. Jag vänder mig om, ser beigemålad betongvägg, skjutfönster i omålad aluminium, en tårtbit av strandpromenaden och havet. Nej, det är inte Stockholm, men stället har fått en mycket påtaglig likhet med Europa.

Jag vet inte om det är den här känslan av igenkänning som gör att jag bara vill vara ledig just nu. Jag sitter och lyssnar på trafiken på Beach Road utanför, suset från bilarna skiljer sig från vespornas som skiljer sig från bussarnas, en cyckelringklocka, ett barnskratt. Jag faller fullständig tillbaka till alla de sommarsöndagsförmiddagar jag spenderat i Stockholm, Göteborg och de olika Europeiska storstäder jag besökt. Den totala avsaknad av planer, krav och måsten som var sådana dagar. Och det var inte så att jag bara hade lagt undan dem för en stund, utan det var mer som att de slutat existera. Det var så nära man kan komma till att stoppa tiden, tror jag. Eller kanske snarare avskaffa tiden som något att förhålla sig till. Jag smittas av den känslan nu och det känns underbart!

Det som också känns härligt är att Camilla, Isa, Rut och Emelie trivs så bra. Camilla är i full gång med Yoga Teacher Training och verkar njuta i fulla drag. Isa älskar skolan och lär sig engelska sådär snabbt som det sägs att barn gör, men som ändå överraskar omgivningen varje gång. Nu för tiden kan man prata om vardagliga saker med henne på engelska vilket känns helt osannolikt. 3 månader – det är vad det tar för en sjuåring att lära sig ett nytt språk, precis som de sa på skolan att det skulle vara när vi började.

Jaja, nog med höstfilosoferande nu – till arbetet! Om det framgick i texterna i början för er som läst mina tidiga inlägg var jag förvånad över hur läkarna här klarade av att jobba så hårt under de här förhållandena. Den genomsnittliga arbetstiden är 50 timmar i veckan i 3-skift. Fyra team delar på arbetet vilket ger 7 nätter, 7 eftermiddagspass och 7 dagspass att täcka för varje team under en fyraveckorsperiod. Man har slagit ihop dag- och eftermiddagspassen på lördagar, söndagar och tisdagar, så totalt blir det 18 arbetspass. Längsta passen är heldags- och nattpassen som är 13 timmar långa. Arbetsveckan med flest pass är på totalt 63 timmar. Själva arbetet innebär i princip att du gör allt med patienten personligen. En svensk läkare förväntas göra en läkarbedömning, dokumentera den, ordinera prover, undersökningar och behandlingar samt göra en del patientnära arbete, såsom att sätta toraxdrän och intubera mm. Utöver det behöver du här också sätta alla nålar, ta och köra alla blodgaser, ta alla blodprover själv, gå till labbet med proverna om det är bråttom att få svaren, hänga dropp och ge läkemedlen själv om det är bråttom (ordinationer som lämnas till sköterskorna tar allt mellan en kvart och 6 timmar), ta ekg själv om du vill ha det direkt, tolka dina egna rötgenbilder då ingen radiolog utför bildgranskningar (ultraljud kan du dock få med utlåtande på dagtid, men inte på tisdagar). Utöver allt detta måste du själv ta kontakt med Tygerberg när du behöver skicka patient dit, få det godkänt, beställa ambulanstransport och skriva pappersremiss. När du skriver hem en patient måste du skriva utskrivningsbesked, ordna pappersrecept och sjukskrivning. Sammantaget gör allt detta att du behöver vara sanslöst effektiv och van i systemet för att klara av att se mer än en patient i timmen. Detta beror inte enbart på den ineffektiva organisationen utan även på att patienterna är så otroligt sjuka att det blir mycket arbete med varje patient för att få dem stabiliserade, välutredda och inlagda. Jag har sedan 3’e april när jag började bara skrivit hem två (2) patienter utan åtgärd! Till det en handfull som kunnat gå hem med recept och uppföljning på vårdcentralen, men i de allra flesta fallen behöver patienten antingen läggas in på någon av klinikerna på Khayelitsha, eller skickas till Tygerberg.

Det som nu kommit fram när jag lärt känna dem som jobbar är att de inte alls tycker att det är hållbart. I början fick jag bilden av att de var så vana att de i grunden var nöjda med belastningen och att det för dem kändes långsiktigt hållbart, men så är det inte. De berättar istället hur pressen på arbetet har ätit upp allt vad empati, sympati och stubin heter. De känner att de inte orkar hålla uppe bemötandet längre och alla har historier om hur de bettett sig illa mot patienter. De gillar inte hur de har blivit och de flesta känner att de måste bort från akutsjukvården för att rädda sig själva. De som håller humöret uppe bäst är i tur och ordning: Överläkarna (jobbar bara dagtid, tar inga egna patienter utan är där som stöd till underläkarna, håller i internutbildningar och har en hel del admin), AT-läkarna (vet att detta är en begränsad tid), de som gör Community Service (obligatoriskt år efter AT – de gör inte hela året på akuten utan har blandat såsom AT, men upplever det ändå ofta som tufft), Medical Officers (de som valt att inte gå in i en specialisering – de är fastanställda och sliter med humöret en hel del), ST-läkarna (de är under hård press och är ofta rejält otrevliga i kontakten med både patienter och andra läkare). Själv fick jag en rejäl skopa ovett över telefon av en ST-läkare i ortopedi senaste passet – jag hade missförstått systemet och skickat en patient till Tygerberg utan hans godkännande. Patienten var tvungen att åka till Tygerberg för CT vid något tillfälle – det går inte att komma runt det – men eftersom jag inte hade hanterat det på rätt sätt skickade han tillbaka patienten utan CT. Inte nog med att man måste stå ut med hård arbetsbelastning alltså. Man måste även stå ut med utskällningar från trötta kolleger och en massa extraarbete när man gör fel.

Att göra något åt Läkare-Sjuksköterskerelationen och stärka sjuksköterska i sin roll är för en svensk den uppenbara läsningen på mycket av det här. Men den potatisen verkar stekhet och ingen verkar ha de rätta handskarna för att våga sig på att hantera den. Som svensk läkare på kort visit får man se fördelarna istället – man får mycket träning på det praktiska.

Okej, inget helt patientfall denna gång, men en kort beskrivning av de mest spännande fallen från senaste nattpasset:

Gun shot chest – sanslöst turlig kulbana; in vid bröstbenet och ut vid andra intercostalrummet, främre axillarlinjen, höger sida. Ingen haemo- pneumothorax. Istället hade kulan hållas sig i bröstmuskeln och bara orsakat lungkontusion (som gav hemoptys). Skickades till Tygerberg Trauma för CT, men kom tillbaka utan utförd undersökning.

Gun shot abdomen – osannolikt oskadad; in vänster flank, under revbensbågen i bakre axillarlinjen, ut höger sida, 5 cm proximalt om crista i främre axillarlinjen. Negativ FAST, ingen fri gas på buköversikt, ingen peritonit under 6 timmars väntan på transport till Tygerberg.

En community assault – crush syndrome och misstänkt skallfraktur. Kvalade inte in för övervakningsplats på resusc. Fick vänta på transport till Tygerberg i korridoren.

Multisjuk 37-åring – HIV och TB där man varit tvungen att avbryta behandlingen i omgångar pga allvarliga biverkningar. Nu förvärring av kronisk diarré i tre veckor. Går in på akuten. Första blodgasen visar ett Kalium på 0,9 mmol/L. Värdet bekräftas senare på labproverna. Nytt rekord för mig i alla fall.

Brännskada 25 % – brännskador är mycket vanliga här. Den här killen var inte så illa där an. Fått hett vatten hällt över sig och bara delhudsskador på thorax, armar och ansikte.

12 dagar gammal pojke med svår hyperton dehydrering – Na 188 mmol/L.

Njut av vårvärmen och gå hem från jobbet i tid!

 

 

Community Assault

Var fjärde vecka täcker man fredag, lördag och söndag natt. Helgnätter på Khayelitsha District Hospital innebär oftast en hög andel trauma. När man pratar trauma hemma i Sverige menar man oftast patienter med allvarlig skademekanism där man får förvarning från ambulansen och ett helt team av taggade läkare och sjuksköterskor kastar sig över patienten inne på ett väl tilltaget akutrum. Besvikelsen är ofta stor när det visar sig att patienten är helt oskadad. Det där var ju inget riktigt trauma, säger man till varandra medan man lommar tillbaka till sina mindre äventyrliga arbetsuppgifter. Här, på Khayelitsha är den gränsen flyttad så långt fram att inget trauma leder till någon förvarning från ambulansen. Inget förväntansadrenalin hinner pumpas ut ådrorna på väntande teammedlemmar. Istället rullas de in och läkaren som är på resusc kastar ett öga på patienten och tillkallar sina kolleger vid behov. Någon som blivit knivhuggen i ryggen får en eyeballing och sitt instickshål undersökt med ett pekfinger. Om allt verkar stabilt beställs kanske en lungröntgen och sen rullas patienten till minors. Nån som blivit påkörd av en bil kommer ofta in med någon form av immobilisering. En ordentlig primary blir gjord och sen beställs slätröntgen helrygg + bäcken om man inte kan avskriva skador kliniskt. De som får lite mer initial uppmärksamhet är stab chest och instabila community assaults, där man oftast är flera som hjälps åt.

Just community assaults, som väl bäst översätts med ordet lynchning, är ofta särskilt illa tilltygade. Community assaults förekommer närhelst någon blivit påkommen med, eller misstänks för att ha stulit något, eller gjort något annat olagligt. En större grupp människor tar då lagen i egna händer och går loss på individen med vad helst tillhygge som finns tillgängligt. Ofta flaskor – för det är påfallande ofta som det händer på de lokala barerna, men ibland häller man även bensin på personen och tänder på. När de kommer in till sjukhus är de alltid i ett bedrövligt tillstånd och har inte sällan fått så mycket muskelvävnad sönderslagen att de får rhabdomyolys, njursvikt och compartmentsyndrom. Att få infarter är ofta en utmaning då de är så svullna överallt att man inte lätt hittar några vener. Under helgen har jag inte räknat alla fall, men sammanlagt bör det varit uppåt 20 stycken som vi vårdat. Ett av fallen ska jag berätta om senare.

Innan jag kom till Khayelitsha ville jag veta mer om vad jag hade att förvänta mig och pratade därför med några kolleger som varit här innan. De gjorde sitt bästa för att sammanfatta sina upplevelser, men det har visat sig att det var väldigt lite av vad de lyckades förmedla till mig som motsvarar min upplevelse just nu. Jag tror det beror på två saker. Dels är det oerhört svårt att genom en berättelse få någon som ännu inte upplevt verkligheten att förstå. Dels så är den sammansatta och efterbearbetade historien som någon som haft tid att smälta sina upplevelser berättar så annorlunda från den som samma person hade att berätta när hen befann sig mitt i stormen. Saker som är stora som brinnande zeppelinare vid första exponering sjunker senare ihop till hanterbara inredningsdetaljer i upplevelsens välbekanta vardagsrum. Man har haft tid att sortera och hänga upp, man har accepterat och rationaliserat. Det ger mig förstås en viss trygghet att veta att jag kommer se på den här perioden i ett annat ljus när jag väl är hemma igen, när allt är över. Men det har inte hjälpt mig att hitta strategier att hantera mina första intryck. Jag hade velat ha ett filter som skyddade mig på något sätt, men det är väl kanske så att ingen kan ge en annan människa ett sådant på distans? I grunden är man alltid ensam med sina upplevelser. Det enda vaccin jag identifierat är socialt sammanhang, andra som genomgår samma sak tillsammans med dig. De som rest hit med en eller flera kolleger har det oerhört mycket lättare. De kan dela upplevelsen och luta sig mot varandra. Jag har nu fått lite av den medicinen, dels genom att jag kommit in socialt i mitt team – det gör en oerhörd skillnad – och att jag fått Jonas Wilmer till team 3 åtminstone de första två veckorna av hans placering.

När jag letade andras upplevelser för att kunna förbereda mig mer på min egen berättade fen kollega förtjänstfullt om sin upplevelse för mig. Om hur chocken blev för stor över hur sjukvården bedrevs här. Och att hen var besviken över att exponeringen för trauma var otillräcklig för att kalla det traumarandning. Andra kolleger höll inte med utan tyckte att de exponerats för en hel del trauma. Min egen upplevelse av de första veckorna var att det var väldigt lite trauma jämfört med vad jag förväntat mig. Men efter hand har jag upptäckt att det nog var vad jag klassificerade som trauma som förvanskade bilden lite grand. Jag tror att jag själv och säkert andra svenskar med mig tänker på riktiga trauman som någon med instabil cirkulation där man måste köra massiv transfusion och gå direkt till operation. Problemet med den uppfattningen är att man då bara ser ett väldigt smalt fält av alla som utsatts för våld av något slag (dvs trauma). Det är inget långt tidsintervall en patient befinner sig i det stadiet, de allra flesta är istället stabila eller redan döda. Om man istället även börjar se stabila patienter som utsatts för våld som traumapatienter får man en oerhört stor exponering för trauma på Khayelitsha. Frakturer på långa rörben, crush syndrome, traumatisk pneumo-/hemothorax hos stabil patient, komplicerade och utbredda sårskador – allt detta finns i överflöd. Däremot har jag bara bevittnat ett par fullständigt instabila traumapatienter där det intuberats och transfunderats i akutfasen.

Jag ska berätta om ett typiskt fall av Community Assault. En 16-årig kille som vi tog över från dagskiftet. Han hade kommit in några timmar tidigare och hade nu två infarter och kateter. I kateterpåsen fanns det 200 ml brun, ogenomskinlig vätska. Hela kroppen var uppsvullen och full med småsår. Skalpen var sydd på ett tiotal ställen. Såren var spår efter knivhugg mot huvudet sas det. Ansiktet var igenmurat. Jag tittade igenom lab och såg att krea redan var 262. CK hade inte svarats ut än. RingerAcetat var kopplat, men det var oklart hur mycket vätska han hade hunnit få eftersom det fanns dubbla vätskelistor. Tillslut enades vi om att det nog bara var två liter givet, plus en enhet blod. Ett tredje ringer var satt att gå på 250 ml i timmen. Jag gjorde ultraljud på hjärtat för att få ett hum om vätskestatus. Lyckades se en kollapsad IVC, men fick ingen bra subcostal view av hjärtat. Tänkte att det var luft i ventrikeln i vägen och försökte få en parasternal bild, men inte heller det gick – bara luft i vägen. Fick nöja mig och bestämde mig för att dra på ordentligt med vätska för att om möjligt få upp urinproduktionen till 300 ml/timme. Han hade nu producerat 200 ml porterfärgad urin på hela eftermiddagen. Det var dock bara en av infarterna som var pålitlig varför jag började leta vener. Det fanns intet. Båda armarna var så svullna att de kändes som två stockar. Jag kollade jugularis och när jag stasade nere vid nyckelbenet frasade det misstänkt om huden. Jag palperade thorax och upptäckte utbrett subcutant emphysem. Vi kollade på en tidigare gjord lungröntgen och såg en luftspalt på båda sidor om hjärtat, men ingen pneumothorax. Således misstänkt pneumomediastinum, vilket också skulle förklara svårigheterna med att visualisera hjärtat med ultraljud. Jag satte vänstersidigt thoraxdrän efter att vi såg misstänkt vätskeansamling, men fick ingen retur. Patienten var förvånansvärt stabil och hade inga A eller B problem. Antibiotika startades och ansträngningarna att försöka ordna infarter fortsatte. Tillslut började vi leta IO-nål, men tyvärr fanns det bara barnnålar. Patienten var redan rapporterad till Tygerberg Trauma och efter 9 timmars väntan kom tillslut ambulansen för att hämta. Vi hade då ändå lyckats trycka i vätska lagom till att få 100 ml i timmen i urinpåsen i alla fall. Jag kan tycka att han var värd en CVK, men vi kom aldrig riktigt till något sådant beslut.

Sammanlagt har helgen och de traumafall jag sett under föregående veckor hjälp till att sänka pulsen ordentligt vad det gäller trauma. Samtidigt har min förmåga att handlägga traumapatienter på ett relevant sätt exploderat. Vad som är bråttom, mindre bråttom och obråttom, vad som är viktigt och mindre viktigt i respektive fall är mycket mycket, klarare för mig nu. I och med att vi har patienten under så lång tid här utan möjlighet till CT tränas man stenhårt i sin kliniska bedömning.

Vi får se vad mitt slutbetyg blir när jag har allt detta bakom mig, men just nu känns det stadigt bättre och bättre att vara en del av verksamheten på Khayelitsha och jag är redan nu helt säker på att mina lärdomar här kommer hjälpa mig ofantligt mycket när jag kommer hem till Sverige igen. Inte för att jag fått träna på relevanta procedurer och sett intressanta fall. Istället har jag fått arbeta i en verksamhet där trauma är vardag och helt saknar den aura av glitter och glamour som den har i Sverige – men som den på alla sätt inte förtjänar.

Idag har bussförarna strejkat i en vecka för högre löner. De har nu kallat alla till generalstrejk. I morgons ska det vara protestmarsch mot den dåliga vården på Khyelitsha Hospital. Oklart hur säkert det är att köra till och från arbetet. Samtidigt får jag en notis från Waxholmsbolagets App. Den låter höra att Godsfärjan Queen är försenad.

Arbetet och patienterna

IMG_5146

När skiftet börjar träffas man vid arbetsstationen i mitten av akuten. Folk är glada att se varandra och jag har börjat bli igenkänd, så jag får också leenden och nickanden. Skiftledaren har en plan på hur vi ska dela upp oss över de olika arbetsstationerna och har fått rapport av avgående skift hur belastningen ser ut för tillfället. I början har det varit lättast för mig att hänga i Resusc (akutrummet med fyra platser) och hjälpa till. Där finns det i allmänhet alltid något att pyssla med. En blodgas där och ett dropp där. På de andra stationerna har jag i princip behövt börja med att fråga vad det är meningen att jag ska göra med patienten, men efter hand har jag börjat känna mig tryggare med att först göra allt som jag tycker känns rimligt och sen fråga vad den vidare planen kan tänkas vara. Ibland innebär det dock att jag slösar bort en halvtimme på att göra massa onödiga saker. Som till exempel när jag kände mig stark och därför gick ut med att ta första bästa opåtittade i Trolleys (stora sänghallen där alla som MÅSTE ligga ner finns). Det var en ung man. I foldern stod det enbart ”back from TBH” (tillbaka från Tygerberg Hospital – universitetssjukhuset man skickar patienter till). Jag ropade lite försiktigt ut namnet, såsom jag gissade att det skulle uttalas, i den stora sänghallen och fick napp för en gångs skull. Jag frågade vad som har hänt och han berättade att han opererats för benbrott efter att ha blivit påkörd av en bil för en vecka sedan. Jag tittar under täcket och fann att höger underben var i X-fix. Jag tog ett allmänt status och gic sedan för att se om det fanns några tidigare journaler. Det enda jag kunde hitta var röntgenbilder tagna för två (ja – 2) veckor sedan som avslöjade en högersidig trimalleolär fotledsfraktur och en vänstersidig bimalleolär fotledsfraktur. I övrigt intet. Jag gick tillbaka till patienten, lyfte på täcket igen och såg då även ett gipsat vänster underben. Nöjd med detta visste jag inte vad rutinen var för patienter tillbaka efter operation, så jag frågade. Den jag frågade tyckte också att det var märkligt att patienten var på akuten, så vi fick tag på ortoped-AT-läkaren som, visade det sig, kände till patienten – han hade redan fått en säng på avdelningen.

Istället tog jag nästa folder. Ingen svarade när jag ropade ut namnet, så jag frågade en sköterska. Hon visste inte. Jag tittade på armbanden på patienterna i rätt ålder. En av dem hade inget armband. Hon kunde heller inte svara på vad hon heter. Hon reagerade nämligen inte på tilltal. Jag gav uppdraget att matcha journalen till patienten till sköterskan och tog nästa folder. Den patienten hade också svårt att prata, men kunde åtminstone få fram nåt enstaka ord mellan flämtningarna och nickade när jag sa hennes namn. Jag lyssnade snabbt på lungorna där det lät blött. Väntade på att ultraljudet skulle bli ledigt, rullade dit det, prövade alla eluttag utan att få el (apparaten saknar batteri av kostnadsskäl). Till slut lyckades jag hitta ström och kunde bekräfta lungödem med fynd av B-lines. Patienten kunde inte ge några svar på mina frågor, hon var för andfådd. Jag frågad skiftledaren om jag kunde få flytta patienten till Resusc. Han ryckte på axlarna och sa att hon inte behöver C-PAP, men gick ändå med på att jag fick arbeta med patienten där tills jag gjort det initiala (där kan man komma åt patienten utan att behöva flytta på patienterna bredvid). Sköterskorna var oförstående när jag kom rullande med patienten och lät mig få veta det. Jag samlade ihop grejer till nålsättning, blodgas och blodprovstagning. När jag var klar jagade jag rätt på ekg-apparaten. När den var ledig fattades det elektroder. Jag hittade nya i en korg vid en övervakningsapparat. Ekg:et visade inget anmärkningsvärt och gasen såg riktigt bra ut på 40 % syrgas. Jag fick hjälp med att ordinera den sedvanliga regimen för hypertensivt lungödem – sublingualt captopril och nitro, samt iv furosemid. Patienten rullades tillbaka för att ligga till sig över natten.

När jag läser det jag precis skrivit låter det som det är fullständigt kaos och katastrof. Jag inser förstås att det är just det om man friterar sina Svenska referensramar i den här Sydafrikanska frityroljan. Men jag inser också att jag inte längre är chockad, utan att jag långsamt är påväg att hitta fotfästet i den här vardagen och etablera någon slags grundtrygghet i arbetet här.

Samtidigt som flodvågorna av iskallt Atlantvatten slutat skölja över mig och den Sydafrikanska verkligheten börjat sortera sig till en begriplig vardag har strandbanken som är min Svenska grund blottlagts med sina brister. Jag är arg på hur lite jag lärt mig genom mina studier. Jag kommer ihåg hur man systematiskt genom hela utbildningen berättat för oss att vi ska lära oss om hästarna och inte zebrorna. Allt fokus har varit på att förbereda oss på att vara AT-läkare i Sverige, där det är en uttalad ambition att man aldrig ska stå ensam med något ansvar. Därmed, resoneras det, behöver man heller inte kunna något. ”Det där lär man sig sen” har det hetat. När man är AT-läkare har man ibland hamnat i svårigheter då man stått ensam med beslut man känt sig okvalificerad att fatta, men på det stora hela har man i de allra flesta fall gott om möjligheter att skjuta ifrån sig ansvaret och därmed inte behöva utmana sin egen kunskap på allvar. Till och med på ST-nivå har man ofta gott om stöd och möjlighet att konsultera innan man fattar sina beslut. Detta är i grunden förstås bra! Till och med kanske utmärkt, men inget kommer med ensidiga fördelar. Istället har jag nu sett vilka jättehål jag har i mina kunskaper när man måste fatta beslut utan att kunna ringa nån specialist som ber en göra alla undersökningar som finns att beställa och sen lägga in patienten. Här finns ingen specialist att ringa. Här finns ingen CT. Om du ändå vill ha CT måste du remittera patienten till Tygerberg och då måste du ha bra mycket på fötterna (dessutom tar det ofta en till två dygn innan patienten fått sin undersökning).  MR kan du bara drömma om. Ingen radiolog sitter och tolkar dina bilder åt dig. Istället måste du veta vilka bilder du vill ha på vilka frågeställningar och sedan tolka bilderna själv. Från lab kan du få de enklare proverna ungefär lika snabbt som hemma, men t ex CRP är det sällan någon som fattar beslut på, eller ens beställer. Dessutom har du sällan tillgång till några gamla journaler. Det du då har är en pga språket fattig anamnes, din undersökning, en blodgas, ett ekg och en lungröntgen. Ingen har tränat mig att fatta beslut på detta. Däremot är alla här väl vana och på ST-nivå har alla en sanslöst hög kunskapsnivå i ekg- och slätröntgentolkning. Själv kunde jag till ganska nyligen väldigt lite om detta (tack SWESEM för specialistdeltentamina som gjort att jag fyllt åtminstone några av de djupaste hålen). Den kliniska blicken och kunskapen om naturalförlopp som man tillägnar sig här är naturligtvis svår för en Svensk att få på hemmaplan, men icke desto mindre imponerande. Jag är avundsjuk på den kunskapen, men också tacksam för chansen jag nu har att höja min egen nivå. För även om det känns som att min Svenskodlade kunskap inte är mycket att stödja sig på här är jag övertygad om att i princip allt jag lär mig här kommer komma till stor nytta hemma. Att vara skarp och precis i tolkningen av sina fynd hör varje seriös läkare till och där har jag legat på latsidan tidigare, men så inte nu längre. Men utöver att skärpa detaljerna tillräckligt för att självständigt kunna stå för mina slutsatser kommer nog erfarenheten av att handlägga så sjuka patienter i den mängd man gör här bidra mest. Det är något man har mycket svårt att få till under svenska förhållanden, så där har det svenska läkarprogrammet ingen skuld förutom den att man inte i tillräckligt stor utsträckning upplyser om det. De nordiska länderna är en sanslöst liten klick i det människohav som är jorden. Att då utbilda läkare som är blinda för hur sjukvård av nödvändighet bedrivs i resten av världen är inte rätt. Sen är förstås frågan hur förståeligt man kan göra det på avstånd. Det är inte lätt att på riktigt begripa hur saker och ting ligger till på andra platser innan man varit där och sett det med egna ögon.

Nåja, hur man än vrider sig har man rumpan bak som man säger. Vi avslutar väl med ett patientfall igen. Återigen något man sällan ser där hemma.

35 årig kvinna. Känd astmatiker. Står på Kortisoninhalation, lång- och kortverkande beta-2-agonister samt T Teofyllin. Sökt vårdcentralen för hosta i tre dagar. Där fått inhalationer x 3 och T Prednisolon och en remiss till akuten. Nu RLS 1, AF 34, sat 100 % på rumsluft, Puls 128, BT 125/75, Temp 36,7. Gasen såg ut så här:

IMG_5147

 

Jag har aldrig sett det här tidigare, kanske du tar den direkt? Annars ta någon minut på dig att komma fram till rubbningen (använd SWESEM:s tolkningsalgoritm för bra hjälp).

Jag tolkade det som en kronisk respiratorisk alkalos med adekvat metabolisk kompensation. Jag har inte heller sett så höga syrgastryck på rumsluft tidigare. Hursomhelst lät det förskräckligt på lungorna och patienten var helt oförmögen till forcerad exspiration utan att börja hosta kraftigt. Hur mycket inhalation jag än gav lättade det inte. För mig var det status asthmaticus, men med fortfarande fungerande kompensation. Ingen pneumothorax eller infiltrat sågs på lungröntgen, CRP (ja jag tog det) var 12. När jag presenterade patienten för skiftledaren var han inte orolig utan rekommenderade fortsatta inhalationer hör på akuten till effekt.

Vid skiftets slut låg fortfarande ortopedpatienten kvar i sänghallen och astmapatienten satt i sin fåtölj i rummet överfullt av tuberkulospatienter och inhalerade.

Själv åkte jag och familjen upp på Signal Hill och åt vår middag tillsammans i solnedgången.

IMG_5043

 

 

Khayelitsha District Hospital (KDH)

Första dagen på Khayelitsha District Hospital var första vardagen efter påskhelgen. Alla helger innebär trauma här. När det är storhelg innebär det mer trauma. Under den här långhelgen hade det varit värre än på länge. Därför hade det inte funnits varken tid eller plats att ta hand om de medicinskt sjuka patienterna. När jag klev in på akuten var det jag såg därför rad på rad med svårt sjuka patienter som låg på britsar, som satt i fåtöljer, som låg på golvet med en sjukhusfilt dragen över sig. All yta var i princip täckt av patienter. Mitt i kaoset stor Saad. Han fick syn på mig och vinkade mig till sig med sitt breda leende. ”Thank you for coming to work today”!

Akuten har i princip fyra/fem olika stationer. Resusc: fyra platser med övervakningsutrustning och respiratorer. Front: Ett undersökningsrum bredvid triagen där gula och gröna patienter tas omhand. Trolleys/Asthma: En stor sänghall där alla som behöver en brits och alla psykpatienter ligger, samt ett mindre rum där alla med hosta placeras. Peds: Ett mindre rum där man tar hand om barnen. Det hela är lätt överblickbart från en centralt placerad disk.

Sjukhuset byggdes 2012 och är fortfarande någorlunda helt och rent – betydligt bättre än standarden på Tygerberg alltså. För att komma dit tar man N2 öster ut och svänger av vid Spine Road Exit, tar höger över motorvägen in på Spine Road, följer den till Walter Sisulu Road, tar vänster in på Walter Sisulu Road så har man strax sjukhuset på höger sida. Det finns ingen skyltning, varför vet jag inte. För att komma in på området får man tränga sig igenom en snurrgrind och sedan visa upp sin väska för de många vakter som jobbar i entrén. Efter det påminner resten av vägen om vilket Svenskt småsjukhus som helst. Tills man öppnat dörren till akuten.

Den här veckan har jag fått instruktioner att bara jobba dagspass och observera hur verksamheten går till. Gärna pröva på att ta några egna patienter också, för att komma in i det. Det har varit knepigt eftersom alla varit så otroligt upptagna med att rensa i högen av opåtittade att de bara med viss ansträngning ägnat mig någon egentlig uppmärksamhet. Lättast har det visat sig vara på barn, där har diagnoserna varit i stort sett samma som i Sverige, bara svårare i allvarlighetsgrad. Gastroenteriterna har varit torrare och slöare och luftvägsinfektionerna har varit konsoliderade lobära pneumonier. I resusc kunde jag ibland vara till lite nytta med att ta nån blodgas eller kopplat nåt ekg, men första dagarna var det svårt att hänga med i vad som skulle göras och framförallt hur det skulle göras. Två patientkategorier som jag nu efter mina första dagar har bra kläm på är ketoacidoserna och hyperkalemierna. Dessa två verkar vara vanligt förekommande akuta medicinska tillstånd här, jag har redan sett tillräckligt många för att känna mig bekväm med den initiala behandlingen. Men som med allting här så är ingen detalj för liten för att kunna sätta käppar i hjulen för den som är ny. När jag varit på hugget och hittat en uppgift som ingen redan börjat med tar det så lång tid för mig att hitta grejerna jag behöver att det redan är gjort när jag kommer tillbaka. När jag kommit på att jag vill ge ett läkemedel letar jag förgäves eftersom det naturligtvis heter något helt annat här. När jag tillslut gett det fattar jag inte var och hur jag ska dokumentera det. Efter ett tag blir jag så trött av ansträngningen att jag går undan en stund, men när jag kommer tillbaka känns det fånigt att störa någon som är mitt uppe i något samtal eller sitter och skriver journal att det kan dröja timmar innan jag gör något igen.

Som tur är har jag själv fått välja vilket team jag vill ingå i. Jag hade börjat hoppas att det var Saads plan med att låta mig gå dagtid första veckan. Jag kom nämligen väldigt bra överens med ett av gängen och det känns jättekul att jag nu ska få jobba med dem. Det gjorde att jag nu kan slappna av lite mer när jag vet att jag kommer bli väl omhändertagen. Schemat är lite åt det tuffa hållet, med treskift och 50 timmar i veckan i snitt. Jag får vara noga med det basala – vila, mat och träning. Jag ska också vara noggrann med att påminna mig själv om varför jag är här. Ur mitt perspektiv är jag här för att lära mig så mycket jag bara kan och ska därför fokusera på just det. Ur mitt teams perspektiv är allt jag gör något som de slipper göra, så oavsett hur mycket eller lite jag gör är det ett plus.

Jag ska avsluta med ett patientfall tänkte jag. Det är inget klassiskt fall där patienten kom in svårt sjuk, men där rätt behandling snabbt fick situationen under kontroll. Istället är det ett exempel på hur svårt sjuka patienter man handlägger på daglig basis här. Det är möjligt att jag blandar ihop det lite med ett par andra patienter, men i det stora hela var det såhär:

Ambulansen kommer med en kvinna i 60-årsåldern. Övervikt, diabetes typ II och hypertoni i botten.  Nu har hon plötsligt blivit medvetandesänkt, anhöriga har kollat sockret som då varit 3,2 mmol/L. Ambulansen har gett socker och har noterat en puls på 30 slag/min och efter EKG prövat Atropin 1 mg iv utan effekt. Vitalparametrar: RLS 3, AF 22, sat 99 % på 10L O2, puls 33, BT 100/55, temp 36,9.

Första EKG och blodgas:

Med ledning av bakgrunden, hyperkalemin och anemin drar kollegerna slutsatsen njursvikt. Vi påbörjar behandling med 10 mg Calciumglukonat iv, 20 mg Salbutamol inh., 10 E Actrapid i 50 ml 50 % Glukos inf. En kvart senare är  gasen likartad med dragning åt det värre (utöver att den är venös):

Version 3

Efter totalt 30 mg Calciumglukonat, 30 E Actrapid tycktes vi få effekt, patienten tittade plötsligt upp och blippandet från defibrillatorn gick upp i takt:

Tyvärr var det hela kortvarigt. Strax så slumrade sinusknutan till igen och acidosen tilltog långsamt. Bikarbonat skjutsade över lite av den metabola komponenten till den respiratoriska sidan, men patienten var inte i något vidare skicka att ventilera ut det hela. Hjärtsvikten och vätsketillförseln spädde på lungödemet. 60 mg Furix gavs, men när kreat kom från labbet var det 630 µmol/L.

Trots forsatta försök med Insulin-Glukosinfusion fick vi inget vidare resultat. Beslut om att avstå från HLR, intubation och dialys togs. På grund av medvetandegraden var C-PAP inte heller aktuellt.