Community Assault

Var fjärde vecka täcker man fredag, lördag och söndag natt. Helgnätter på Khayelitsha District Hospital innebär oftast en hög andel trauma. När man pratar trauma hemma i Sverige menar man oftast patienter med allvarlig skademekanism där man får förvarning från ambulansen och ett helt team av taggade läkare och sjuksköterskor kastar sig över patienten inne på ett väl tilltaget akutrum. Besvikelsen är ofta stor när det visar sig att patienten är helt oskadad. Det där var ju inget riktigt trauma, säger man till varandra medan man lommar tillbaka till sina mindre äventyrliga arbetsuppgifter. Här, på Khayelitsha är den gränsen flyttad så långt fram att inget trauma leder till någon förvarning från ambulansen. Inget förväntansadrenalin hinner pumpas ut ådrorna på väntande teammedlemmar. Istället rullas de in och läkaren som är på resusc kastar ett öga på patienten och tillkallar sina kolleger vid behov. Någon som blivit knivhuggen i ryggen får en eyeballing och sitt instickshål undersökt med ett pekfinger. Om allt verkar stabilt beställs kanske en lungröntgen och sen rullas patienten till minors. Nån som blivit påkörd av en bil kommer ofta in med någon form av immobilisering. En ordentlig primary blir gjord och sen beställs slätröntgen helrygg + bäcken om man inte kan avskriva skador kliniskt. De som får lite mer initial uppmärksamhet är stab chest och instabila community assaults, där man oftast är flera som hjälps åt.

Just community assaults, som väl bäst översätts med ordet lynchning, är ofta särskilt illa tilltygade. Community assaults förekommer närhelst någon blivit påkommen med, eller misstänks för att ha stulit något, eller gjort något annat olagligt. En större grupp människor tar då lagen i egna händer och går loss på individen med vad helst tillhygge som finns tillgängligt. Ofta flaskor – för det är påfallande ofta som det händer på de lokala barerna, men ibland häller man även bensin på personen och tänder på. När de kommer in till sjukhus är de alltid i ett bedrövligt tillstånd och har inte sällan fått så mycket muskelvävnad sönderslagen att de får rhabdomyolys, njursvikt och compartmentsyndrom. Att få infarter är ofta en utmaning då de är så svullna överallt att man inte lätt hittar några vener. Under helgen har jag inte räknat alla fall, men sammanlagt bör det varit uppåt 20 stycken som vi vårdat. Ett av fallen ska jag berätta om senare.

Innan jag kom till Khayelitsha ville jag veta mer om vad jag hade att förvänta mig och pratade därför med några kolleger som varit här innan. De gjorde sitt bästa för att sammanfatta sina upplevelser, men det har visat sig att det var väldigt lite av vad de lyckades förmedla till mig som motsvarar min upplevelse just nu. Jag tror det beror på två saker. Dels är det oerhört svårt att genom en berättelse få någon som ännu inte upplevt verkligheten att förstå. Dels så är den sammansatta och efterbearbetade historien som någon som haft tid att smälta sina upplevelser berättar så annorlunda från den som samma person hade att berätta när hen befann sig mitt i stormen. Saker som är stora som brinnande zeppelinare vid första exponering sjunker senare ihop till hanterbara inredningsdetaljer i upplevelsens välbekanta vardagsrum. Man har haft tid att sortera och hänga upp, man har accepterat och rationaliserat. Det ger mig förstås en viss trygghet att veta att jag kommer se på den här perioden i ett annat ljus när jag väl är hemma igen, när allt är över. Men det har inte hjälpt mig att hitta strategier att hantera mina första intryck. Jag hade velat ha ett filter som skyddade mig på något sätt, men det är väl kanske så att ingen kan ge en annan människa ett sådant på distans? I grunden är man alltid ensam med sina upplevelser. Det enda vaccin jag identifierat är socialt sammanhang, andra som genomgår samma sak tillsammans med dig. De som rest hit med en eller flera kolleger har det oerhört mycket lättare. De kan dela upplevelsen och luta sig mot varandra. Jag har nu fått lite av den medicinen, dels genom att jag kommit in socialt i mitt team – det gör en oerhörd skillnad – och att jag fått Jonas Wilmer till team 3 åtminstone de första två veckorna av hans placering.

När jag letade andras upplevelser för att kunna förbereda mig mer på min egen berättade fen kollega förtjänstfullt om sin upplevelse för mig. Om hur chocken blev för stor över hur sjukvården bedrevs här. Och att hen var besviken över att exponeringen för trauma var otillräcklig för att kalla det traumarandning. Andra kolleger höll inte med utan tyckte att de exponerats för en hel del trauma. Min egen upplevelse av de första veckorna var att det var väldigt lite trauma jämfört med vad jag förväntat mig. Men efter hand har jag upptäckt att det nog var vad jag klassificerade som trauma som förvanskade bilden lite grand. Jag tror att jag själv och säkert andra svenskar med mig tänker på riktiga trauman som någon med instabil cirkulation där man måste köra massiv transfusion och gå direkt till operation. Problemet med den uppfattningen är att man då bara ser ett väldigt smalt fält av alla som utsatts för våld av något slag (dvs trauma). Det är inget långt tidsintervall en patient befinner sig i det stadiet, de allra flesta är istället stabila eller redan döda. Om man istället även börjar se stabila patienter som utsatts för våld som traumapatienter får man en oerhört stor exponering för trauma på Khayelitsha. Frakturer på långa rörben, crush syndrome, traumatisk pneumo-/hemothorax hos stabil patient, komplicerade och utbredda sårskador – allt detta finns i överflöd. Däremot har jag bara bevittnat ett par fullständigt instabila traumapatienter där det intuberats och transfunderats i akutfasen.

Jag ska berätta om ett typiskt fall av Community Assault. En 16-årig kille som vi tog över från dagskiftet. Han hade kommit in några timmar tidigare och hade nu två infarter och kateter. I kateterpåsen fanns det 200 ml brun, ogenomskinlig vätska. Hela kroppen var uppsvullen och full med småsår. Skalpen var sydd på ett tiotal ställen. Såren var spår efter knivhugg mot huvudet sas det. Ansiktet var igenmurat. Jag tittade igenom lab och såg att krea redan var 262. CK hade inte svarats ut än. RingerAcetat var kopplat, men det var oklart hur mycket vätska han hade hunnit få eftersom det fanns dubbla vätskelistor. Tillslut enades vi om att det nog bara var två liter givet, plus en enhet blod. Ett tredje ringer var satt att gå på 250 ml i timmen. Jag gjorde ultraljud på hjärtat för att få ett hum om vätskestatus. Lyckades se en kollapsad IVC, men fick ingen bra subcostal view av hjärtat. Tänkte att det var luft i ventrikeln i vägen och försökte få en parasternal bild, men inte heller det gick – bara luft i vägen. Fick nöja mig och bestämde mig för att dra på ordentligt med vätska för att om möjligt få upp urinproduktionen till 300 ml/timme. Han hade nu producerat 200 ml porterfärgad urin på hela eftermiddagen. Det var dock bara en av infarterna som var pålitlig varför jag började leta vener. Det fanns intet. Båda armarna var så svullna att de kändes som två stockar. Jag kollade jugularis och när jag stasade nere vid nyckelbenet frasade det misstänkt om huden. Jag palperade thorax och upptäckte utbrett subcutant emphysem. Vi kollade på en tidigare gjord lungröntgen och såg en luftspalt på båda sidor om hjärtat, men ingen pneumothorax. Således misstänkt pneumomediastinum, vilket också skulle förklara svårigheterna med att visualisera hjärtat med ultraljud. Jag satte vänstersidigt thoraxdrän efter att vi såg misstänkt vätskeansamling, men fick ingen retur. Patienten var förvånansvärt stabil och hade inga A eller B problem. Antibiotika startades och ansträngningarna att försöka ordna infarter fortsatte. Tillslut började vi leta IO-nål, men tyvärr fanns det bara barnnålar. Patienten var redan rapporterad till Tygerberg Trauma och efter 9 timmars väntan kom tillslut ambulansen för att hämta. Vi hade då ändå lyckats trycka i vätska lagom till att få 100 ml i timmen i urinpåsen i alla fall. Jag kan tycka att han var värd en CVK, men vi kom aldrig riktigt till något sådant beslut.

Sammanlagt har helgen och de traumafall jag sett under föregående veckor hjälp till att sänka pulsen ordentligt vad det gäller trauma. Samtidigt har min förmåga att handlägga traumapatienter på ett relevant sätt exploderat. Vad som är bråttom, mindre bråttom och obråttom, vad som är viktigt och mindre viktigt i respektive fall är mycket mycket, klarare för mig nu. I och med att vi har patienten under så lång tid här utan möjlighet till CT tränas man stenhårt i sin kliniska bedömning.

Vi får se vad mitt slutbetyg blir när jag har allt detta bakom mig, men just nu känns det stadigt bättre och bättre att vara en del av verksamheten på Khayelitsha och jag är redan nu helt säker på att mina lärdomar här kommer hjälpa mig ofantligt mycket när jag kommer hem till Sverige igen. Inte för att jag fått träna på relevanta procedurer och sett intressanta fall. Istället har jag fått arbeta i en verksamhet där trauma är vardag och helt saknar den aura av glitter och glamour som den har i Sverige – men som den på alla sätt inte förtjänar.

Idag har bussförarna strejkat i en vecka för högre löner. De har nu kallat alla till generalstrejk. I morgons ska det vara protestmarsch mot den dåliga vården på Khyelitsha Hospital. Oklart hur säkert det är att köra till och från arbetet. Samtidigt får jag en notis från Waxholmsbolagets App. Den låter höra att Godsfärjan Queen är försenad.

Annonser

Arbetet och patienterna

IMG_5146

När skiftet börjar träffas man vid arbetsstationen i mitten av akuten. Folk är glada att se varandra och jag har börjat bli igenkänd, så jag får också leenden och nickanden. Skiftledaren har en plan på hur vi ska dela upp oss över de olika arbetsstationerna och har fått rapport av avgående skift hur belastningen ser ut för tillfället. I början har det varit lättast för mig att hänga i Resusc (akutrummet med fyra platser) och hjälpa till. Där finns det i allmänhet alltid något att pyssla med. En blodgas där och ett dropp där. På de andra stationerna har jag i princip behövt börja med att fråga vad det är meningen att jag ska göra med patienten, men efter hand har jag börjat känna mig tryggare med att först göra allt som jag tycker känns rimligt och sen fråga vad den vidare planen kan tänkas vara. Ibland innebär det dock att jag slösar bort en halvtimme på att göra massa onödiga saker. Som till exempel när jag kände mig stark och därför gick ut med att ta första bästa opåtittade i Trolleys (stora sänghallen där alla som MÅSTE ligga ner finns). Det var en ung man. I foldern stod det enbart ”back from TBH” (tillbaka från Tygerberg Hospital – universitetssjukhuset man skickar patienter till). Jag ropade lite försiktigt ut namnet, såsom jag gissade att det skulle uttalas, i den stora sänghallen och fick napp för en gångs skull. Jag frågade vad som har hänt och han berättade att han opererats för benbrott efter att ha blivit påkörd av en bil för en vecka sedan. Jag tittar under täcket och fann att höger underben var i X-fix. Jag tog ett allmänt status och gic sedan för att se om det fanns några tidigare journaler. Det enda jag kunde hitta var röntgenbilder tagna för två (ja – 2) veckor sedan som avslöjade en högersidig trimalleolär fotledsfraktur och en vänstersidig bimalleolär fotledsfraktur. I övrigt intet. Jag gick tillbaka till patienten, lyfte på täcket igen och såg då även ett gipsat vänster underben. Nöjd med detta visste jag inte vad rutinen var för patienter tillbaka efter operation, så jag frågade. Den jag frågade tyckte också att det var märkligt att patienten var på akuten, så vi fick tag på ortoped-AT-läkaren som, visade det sig, kände till patienten – han hade redan fått en säng på avdelningen.

Istället tog jag nästa folder. Ingen svarade när jag ropade ut namnet, så jag frågade en sköterska. Hon visste inte. Jag tittade på armbanden på patienterna i rätt ålder. En av dem hade inget armband. Hon kunde heller inte svara på vad hon heter. Hon reagerade nämligen inte på tilltal. Jag gav uppdraget att matcha journalen till patienten till sköterskan och tog nästa folder. Den patienten hade också svårt att prata, men kunde åtminstone få fram nåt enstaka ord mellan flämtningarna och nickade när jag sa hennes namn. Jag lyssnade snabbt på lungorna där det lät blött. Väntade på att ultraljudet skulle bli ledigt, rullade dit det, prövade alla eluttag utan att få el (apparaten saknar batteri av kostnadsskäl). Till slut lyckades jag hitta ström och kunde bekräfta lungödem med fynd av B-lines. Patienten kunde inte ge några svar på mina frågor, hon var för andfådd. Jag frågad skiftledaren om jag kunde få flytta patienten till Resusc. Han ryckte på axlarna och sa att hon inte behöver C-PAP, men gick ändå med på att jag fick arbeta med patienten där tills jag gjort det initiala (där kan man komma åt patienten utan att behöva flytta på patienterna bredvid). Sköterskorna var oförstående när jag kom rullande med patienten och lät mig få veta det. Jag samlade ihop grejer till nålsättning, blodgas och blodprovstagning. När jag var klar jagade jag rätt på ekg-apparaten. När den var ledig fattades det elektroder. Jag hittade nya i en korg vid en övervakningsapparat. Ekg:et visade inget anmärkningsvärt och gasen såg riktigt bra ut på 40 % syrgas. Jag fick hjälp med att ordinera den sedvanliga regimen för hypertensivt lungödem – sublingualt captopril och nitro, samt iv furosemid. Patienten rullades tillbaka för att ligga till sig över natten.

När jag läser det jag precis skrivit låter det som det är fullständigt kaos och katastrof. Jag inser förstås att det är just det om man friterar sina Svenska referensramar i den här Sydafrikanska frityroljan. Men jag inser också att jag inte längre är chockad, utan att jag långsamt är påväg att hitta fotfästet i den här vardagen och etablera någon slags grundtrygghet i arbetet här.

Samtidigt som flodvågorna av iskallt Atlantvatten slutat skölja över mig och den Sydafrikanska verkligheten börjat sortera sig till en begriplig vardag har strandbanken som är min Svenska grund blottlagts med sina brister. Jag är arg på hur lite jag lärt mig genom mina studier. Jag kommer ihåg hur man systematiskt genom hela utbildningen berättat för oss att vi ska lära oss om hästarna och inte zebrorna. Allt fokus har varit på att förbereda oss på att vara AT-läkare i Sverige, där det är en uttalad ambition att man aldrig ska stå ensam med något ansvar. Därmed, resoneras det, behöver man heller inte kunna något. ”Det där lär man sig sen” har det hetat. När man är AT-läkare har man ibland hamnat i svårigheter då man stått ensam med beslut man känt sig okvalificerad att fatta, men på det stora hela har man i de allra flesta fall gott om möjligheter att skjuta ifrån sig ansvaret och därmed inte behöva utmana sin egen kunskap på allvar. Till och med på ST-nivå har man ofta gott om stöd och möjlighet att konsultera innan man fattar sina beslut. Detta är i grunden förstås bra! Till och med kanske utmärkt, men inget kommer med ensidiga fördelar. Istället har jag nu sett vilka jättehål jag har i mina kunskaper när man måste fatta beslut utan att kunna ringa nån specialist som ber en göra alla undersökningar som finns att beställa och sen lägga in patienten. Här finns ingen specialist att ringa. Här finns ingen CT. Om du ändå vill ha CT måste du remittera patienten till Tygerberg och då måste du ha bra mycket på fötterna (dessutom tar det ofta en till två dygn innan patienten fått sin undersökning).  MR kan du bara drömma om. Ingen radiolog sitter och tolkar dina bilder åt dig. Istället måste du veta vilka bilder du vill ha på vilka frågeställningar och sedan tolka bilderna själv. Från lab kan du få de enklare proverna ungefär lika snabbt som hemma, men t ex CRP är det sällan någon som fattar beslut på, eller ens beställer. Dessutom har du sällan tillgång till några gamla journaler. Det du då har är en pga språket fattig anamnes, din undersökning, en blodgas, ett ekg och en lungröntgen. Ingen har tränat mig att fatta beslut på detta. Däremot är alla här väl vana och på ST-nivå har alla en sanslöst hög kunskapsnivå i ekg- och slätröntgentolkning. Själv kunde jag till ganska nyligen väldigt lite om detta (tack SWESEM för specialistdeltentamina som gjort att jag fyllt åtminstone några av de djupaste hålen). Den kliniska blicken och kunskapen om naturalförlopp som man tillägnar sig här är naturligtvis svår för en Svensk att få på hemmaplan, men icke desto mindre imponerande. Jag är avundsjuk på den kunskapen, men också tacksam för chansen jag nu har att höja min egen nivå. För även om det känns som att min Svenskodlade kunskap inte är mycket att stödja sig på här är jag övertygad om att i princip allt jag lär mig här kommer komma till stor nytta hemma. Att vara skarp och precis i tolkningen av sina fynd hör varje seriös läkare till och där har jag legat på latsidan tidigare, men så inte nu längre. Men utöver att skärpa detaljerna tillräckligt för att självständigt kunna stå för mina slutsatser kommer nog erfarenheten av att handlägga så sjuka patienter i den mängd man gör här bidra mest. Det är något man har mycket svårt att få till under svenska förhållanden, så där har det svenska läkarprogrammet ingen skuld förutom den att man inte i tillräckligt stor utsträckning upplyser om det. De nordiska länderna är en sanslöst liten klick i det människohav som är jorden. Att då utbilda läkare som är blinda för hur sjukvård av nödvändighet bedrivs i resten av världen är inte rätt. Sen är förstås frågan hur förståeligt man kan göra det på avstånd. Det är inte lätt att på riktigt begripa hur saker och ting ligger till på andra platser innan man varit där och sett det med egna ögon.

Nåja, hur man än vrider sig har man rumpan bak som man säger. Vi avslutar väl med ett patientfall igen. Återigen något man sällan ser där hemma.

35 årig kvinna. Känd astmatiker. Står på Kortisoninhalation, lång- och kortverkande beta-2-agonister samt T Teofyllin. Sökt vårdcentralen för hosta i tre dagar. Där fått inhalationer x 3 och T Prednisolon och en remiss till akuten. Nu RLS 1, AF 34, sat 100 % på rumsluft, Puls 128, BT 125/75, Temp 36,7. Gasen såg ut så här:

IMG_5147

 

Jag har aldrig sett det här tidigare, kanske du tar den direkt? Annars ta någon minut på dig att komma fram till rubbningen (använd SWESEM:s tolkningsalgoritm för bra hjälp).

Jag tolkade det som en kronisk respiratorisk alkalos med adekvat metabolisk kompensation. Jag har inte heller sett så höga syrgastryck på rumsluft tidigare. Hursomhelst lät det förskräckligt på lungorna och patienten var helt oförmögen till forcerad exspiration utan att börja hosta kraftigt. Hur mycket inhalation jag än gav lättade det inte. För mig var det status asthmaticus, men med fortfarande fungerande kompensation. Ingen pneumothorax eller infiltrat sågs på lungröntgen, CRP (ja jag tog det) var 12. När jag presenterade patienten för skiftledaren var han inte orolig utan rekommenderade fortsatta inhalationer hör på akuten till effekt.

Vid skiftets slut låg fortfarande ortopedpatienten kvar i sänghallen och astmapatienten satt i sin fåtölj i rummet överfullt av tuberkulospatienter och inhalerade.

Själv åkte jag och familjen upp på Signal Hill och åt vår middag tillsammans i solnedgången.

IMG_5043

 

 

Khayelitsha District Hospital (KDH)

Första dagen på Khayelitsha District Hospital var första vardagen efter påskhelgen. Alla helger innebär trauma här. När det är storhelg innebär det mer trauma. Under den här långhelgen hade det varit värre än på länge. Därför hade det inte funnits varken tid eller plats att ta hand om de medicinskt sjuka patienterna. När jag klev in på akuten var det jag såg därför rad på rad med svårt sjuka patienter som låg på britsar, som satt i fåtöljer, som låg på golvet med en sjukhusfilt dragen över sig. All yta var i princip täckt av patienter. Mitt i kaoset stor Saad. Han fick syn på mig och vinkade mig till sig med sitt breda leende. ”Thank you for coming to work today”!

Akuten har i princip fyra/fem olika stationer. Resusc: fyra platser med övervakningsutrustning och respiratorer. Front: Ett undersökningsrum bredvid triagen där gula och gröna patienter tas omhand. Trolleys/Asthma: En stor sänghall där alla som behöver en brits och alla psykpatienter ligger, samt ett mindre rum där alla med hosta placeras. Peds: Ett mindre rum där man tar hand om barnen. Det hela är lätt överblickbart från en centralt placerad disk.

Sjukhuset byggdes 2012 och är fortfarande någorlunda helt och rent – betydligt bättre än standarden på Tygerberg alltså. För att komma dit tar man N2 öster ut och svänger av vid Spine Road Exit, tar höger över motorvägen in på Spine Road, följer den till Walter Sisulu Road, tar vänster in på Walter Sisulu Road så har man strax sjukhuset på höger sida. Det finns ingen skyltning, varför vet jag inte. För att komma in på området får man tränga sig igenom en snurrgrind och sedan visa upp sin väska för de många vakter som jobbar i entrén. Efter det påminner resten av vägen om vilket Svenskt småsjukhus som helst. Tills man öppnat dörren till akuten.

Den här veckan har jag fått instruktioner att bara jobba dagspass och observera hur verksamheten går till. Gärna pröva på att ta några egna patienter också, för att komma in i det. Det har varit knepigt eftersom alla varit så otroligt upptagna med att rensa i högen av opåtittade att de bara med viss ansträngning ägnat mig någon egentlig uppmärksamhet. Lättast har det visat sig vara på barn, där har diagnoserna varit i stort sett samma som i Sverige, bara svårare i allvarlighetsgrad. Gastroenteriterna har varit torrare och slöare och luftvägsinfektionerna har varit konsoliderade lobära pneumonier. I resusc kunde jag ibland vara till lite nytta med att ta nån blodgas eller kopplat nåt ekg, men första dagarna var det svårt att hänga med i vad som skulle göras och framförallt hur det skulle göras. Två patientkategorier som jag nu efter mina första dagar har bra kläm på är ketoacidoserna och hyperkalemierna. Dessa två verkar vara vanligt förekommande akuta medicinska tillstånd här, jag har redan sett tillräckligt många för att känna mig bekväm med den initiala behandlingen. Men som med allting här så är ingen detalj för liten för att kunna sätta käppar i hjulen för den som är ny. När jag varit på hugget och hittat en uppgift som ingen redan börjat med tar det så lång tid för mig att hitta grejerna jag behöver att det redan är gjort när jag kommer tillbaka. När jag kommit på att jag vill ge ett läkemedel letar jag förgäves eftersom det naturligtvis heter något helt annat här. När jag tillslut gett det fattar jag inte var och hur jag ska dokumentera det. Efter ett tag blir jag så trött av ansträngningen att jag går undan en stund, men när jag kommer tillbaka känns det fånigt att störa någon som är mitt uppe i något samtal eller sitter och skriver journal att det kan dröja timmar innan jag gör något igen.

Som tur är har jag själv fått välja vilket team jag vill ingå i. Jag hade börjat hoppas att det var Saads plan med att låta mig gå dagtid första veckan. Jag kom nämligen väldigt bra överens med ett av gängen och det känns jättekul att jag nu ska få jobba med dem. Det gjorde att jag nu kan slappna av lite mer när jag vet att jag kommer bli väl omhändertagen. Schemat är lite åt det tuffa hållet, med treskift och 50 timmar i veckan i snitt. Jag får vara noga med det basala – vila, mat och träning. Jag ska också vara noggrann med att påminna mig själv om varför jag är här. Ur mitt perspektiv är jag här för att lära mig så mycket jag bara kan och ska därför fokusera på just det. Ur mitt teams perspektiv är allt jag gör något som de slipper göra, så oavsett hur mycket eller lite jag gör är det ett plus.

Jag ska avsluta med ett patientfall tänkte jag. Det är inget klassiskt fall där patienten kom in svårt sjuk, men där rätt behandling snabbt fick situationen under kontroll. Istället är det ett exempel på hur svårt sjuka patienter man handlägger på daglig basis här. Det är möjligt att jag blandar ihop det lite med ett par andra patienter, men i det stora hela var det såhär:

Ambulansen kommer med en kvinna i 60-årsåldern. Övervikt, diabetes typ II och hypertoni i botten.  Nu har hon plötsligt blivit medvetandesänkt, anhöriga har kollat sockret som då varit 3,2 mmol/L. Ambulansen har gett socker och har noterat en puls på 30 slag/min och efter EKG prövat Atropin 1 mg iv utan effekt. Vitalparametrar: RLS 3, AF 22, sat 99 % på 10L O2, puls 33, BT 100/55, temp 36,9.

Första EKG och blodgas:

Med ledning av bakgrunden, hyperkalemin och anemin drar kollegerna slutsatsen njursvikt. Vi påbörjar behandling med 10 mg Calciumglukonat iv, 20 mg Salbutamol inh., 10 E Actrapid i 50 ml 50 % Glukos inf. En kvart senare är  gasen likartad med dragning åt det värre (utöver att den är venös):

Version 3

Efter totalt 30 mg Calciumglukonat, 30 E Actrapid tycktes vi få effekt, patienten tittade plötsligt upp och blippandet från defibrillatorn gick upp i takt:

Tyvärr var det hela kortvarigt. Strax så slumrade sinusknutan till igen och acidosen tilltog långsamt. Bikarbonat skjutsade över lite av den metabola komponenten till den respiratoriska sidan, men patienten var inte i något vidare skicka att ventilera ut det hela. Hjärtsvikten och vätsketillförseln spädde på lungödemet. 60 mg Furix gavs, men när kreat kom från labbet var det 630 µmol/L.

Trots forsatta försök med Insulin-Glukosinfusion fick vi inget vidare resultat. Beslut om att avstå från HLR, intubation och dialys togs. På grund av medvetandegraden var C-PAP inte heller aktuellt.

Semester!

Härligt! Med #badEMfest18 som kick-off  gav jag mig förra veckan ut på en veckas semester tillsammans med min underbara familj. Först ut var en utflykt till flygplatsen för att plocka upp farmor. Som tur var hade hon haft en okej flygresa ner, så hon var också laddad för äventyr. Stämningen i bilen var på topp, Rut sjöng Mors lilla Olle för full hals, Isa klagade på åksjuka och vi andra gjorde vad vi kunde för att hålla dem på gott humör. Äpplen, vattenflaskor och pappersnäsdukar skickades fram och tilllbaka mellan olika händer, olika förslag på räkna-bilar-lekar varvades med tillsägelser om att inte sätta fötterna i nacken på föraren (mig) hela tiden. Efter 40 minuter var vi äntligen framme!

Evergreen Manor & Spa i Stellenbosch är nog en positiv överraskning för alla gäster tror jag, men kontrasten mot det i och för sig lyxiga tältboendet under helgen gjorde ett extra stort intryck på oss. Det kändes som att komma till ett Engelskt Slotts-B&B. Högt i tak, lackade gamla trämöbler och viktorianskt kaklade badrum med porslin i antik stil. Servicen gick i samma stil – elegant utan att vara påträngande. Härifrån kunde vi göra utflykter i ett av Sydafrikas största och bästa vindistrikt. Även om vinprovningen kanske inte blev lika rofylld med barnen i knäet var det ofta påfallande barnvänligt på vingårdarna. Stora härliga trädgårdar med alla möjliga sorters fruktträd och grönsaksodlingar, härliga gräsmattor att springa runt på och goda luncher att njuta av i skuggan av gamla ekar eller mandelträd.

Efter att badat i lyxen i Stellenbosch var det dags för lite tuffare tillvaro på

Aquila Private Game Reserve. Tuffare är väl att ta i förstås. Aquila är inte någon avlägsen lodge där man lever på naturens villkor. Istället är det ett populärt resmål för Kapstadsturister som inte hinner få in en vecka i Krügerparken under sin Sydafrikavistelse, men ändå vill få någon form av safariupplevelse. Stället har många gäster som antingen bara stannar över dagen, eller nån eller några nätter. Vi hade en helt egen familjestuga som kändes jättemysig. Barnen var, precis som vi hade hoppats, mycket intresserade och imponerade när de fick se alla vackra afrikanska djur på nära håll och när de var trötta på elefanter och bufflar kunde de leka i det stora barnområdet.

Vi hade även två nätter på ett annat private game reserve; Inverdoorn. Det ligger inte mer än en och en halv timme från Aquila, men är betydligt mer likt en riktig safarilodge. Det ligger mycket mer isolerat och stället är uppbyggt såsom det brukar se ut på loger. Servicen är också mycket mer Afrikansk (kan vara en bra sak om man förknippar det med goda minnen från förr, men egentligen är det väl mest irriterande). För er som inte vet vad afrikans service är, kanske ni kan relatera till Fransk service? Den är på många sätt mycket lik. Allting tar extremt lång tid. Alltså sådär lång tid så att du inte kan fantisera ihop vad som kan göra att det tar så lång tid. Till skillnad från när du är i Frankrike har du dock känslan av att de tar din beställning på så oerhört stort allvar att det är därför det drar ut på tiden. Om du vill fråga något har du svårt att få kontakt med någon. Om du reser dig upp för att tillslut leta upp någon hittar du två eller flera avslappnat lutade mot någon vägg engagerade i samtal. Om du artigt väntar på att någon ska lägga märke till dig kan du få vänta. Om du fått en bra cappuccino ena dagen och därför beställer en till nästa dag får du istället oupplöst Nescafe med kall mjölk. Frågar du hur det kommer sig finns det ingen som hört talas om att de någonsin serverat något annat. Allt detta är för de flesta av oss oerhört frustrerande, men om man ger det tre-fyra veckor brukar det mesta av den europeiska rastlösheten och egocentriciteten lägga sig.

 Efter Inverdorn var vårt korta men intensiva äventyr över och vi begav oss hemåt. Jag blev överraskad av att jag hade samma känsla i lägenheten här i Kapstaden som man brukar få när man kommer HEM från en längre semester.

 

PS. Jag fyller på med lite annat vi besökt på våra helgutflykter närmare Kapstaden.

Groot Constantia: Jättefin vingård so ligger i Constantia – på sydöstra sidan om Taffelberget. Helt makalös frukust! Ett av våra stående helgutflykstmål.

Chapmans Peak Drive: En både lite läskig och mycket vacker väg ner mot Godahoppsudden. Väldigt vackra vyer. IMG_4635

Cape Point och Godahoppsudden: Är väl det allra mest obligatoriska turistmålet av dem alla? Till skillnad från många andra sådana mål runt om i världen är det verkligen trevligt att vara där (inte bara kul efteråt).