#badEMfest18

badEM-RDFirst of all – a big, big thanks and a huge congratulations to the #badEM team for pulling of the #badEMfest18! This was possibly the best introduction to South African Emergency Medicine that I could have gotten and I now feel more than ready to start my elective at Khayelitsha District Hospital!

Now the rest will be in Swedish (I recommend Bing Translator for some interesting reading). Jag har alltså spenderat helgen i Greyton där #badEMfest18 ägt rum. Det är svårt att säga om det mest var en internationell akutläkarkonferens, eller om det mest var en fyra dagar lång fest för ca 200 kompisar. Schemat var ambitiöst med stram tidshållning och högintressanta ämnen från morgon till kväll. Internationella kändisar från England och Australien varvades med mer lokala celebriteter och kvalitén var nära SMACC. Samtidigt var inramningen med boende i lyxtält – så kallad glamping – och fantastisk grillbuffémat ute i det gröna tillräckligt för att få såväl talare som deltagare fullständigt avslappnade. Ena kvällen satt man och småpratade med Sa’ad Lahri (omtyckt chef på Khayelitsha DH) vid lägerelden, morgonen efter pratade man väder med Simon Carley (Internationell akutläkarkändis) i kaffekön – för att nämna två. Det var också trevligt att få se vår egen Katrin Hruska på scen och ännu trevligare att få prata om mina tre F inför Khayelitsharandningen med henne över en middag – tack Katrin!

Vad som gjorde inramningen ännu bättre var att familjer var välkomna! Camilla, Isa, Rut och Emelie höll mig sällskap om kvällarna och gjorde härliga utflykter i naturen om dagarna. Utöver oss och Katrin med make hade vi sällskap av en annan svensk; Cecilia Nordius (ambulanssjuksköterska), ett par danskar och en Litau; Vytautas Aukstakalnis. Den senare höll en stundtals mycket underhållande presentation om akutläkarspecialitetens framväxt i Litauen och vilka utmaningar han har på jobbet till vardags. Påfallande likt det vi brottas med i Sverige för närvarande.

Men mest av allt var detta alltså en konferens i Afrika med fokus på Afrika. Gänget bakom #badEM (Brave African Discussions in Emergency Medicine) brinner verkligen för akutsjukvård på den Afrikanska kontinenten. De har insett att den akutsjukvård som praktiseras i västvärlden och den forskning som bedrivs där många gånger saknar relevans i den Afrikanska kontexten. De har också tröttnat på att läkare verksamma i Sydafrika och andra Afrikanska länder går och bär på ett mindervärdeskomplex tack vare att de aldrig når upp till den internationella Gold Standard som beskrivs i alla böcker och artiklar. När läroböcker och riktlinjer berättar hur man utreder och handlägger ett medicinsk tillstånd står det oftast uppradat en stor mängd prover och avancerade radiologiska undersökningar, samt att man ska ge behandlingar som inte är tillgängliga i många Afrikanska länder pga kostnadsskäl. Det är förstås lätt att förstå att läkare som i sin utbildning läst böcker skrivna för västerländska miljöer (även om författarna är blinda för att det de förmedlar inte är universellt gångbart) och som fått ta del av alla stora internationella studier som satt standarden för modern handläggning av olika sjukdomar och tillstånd har svårt att känna att deras arbete lever upp till det. Resursbristen ställer sig hela tiden i vägen för dem. Det har gjort att Sydafrikanska läkare levt i villfarelsen att de ur ett internationellt perspektiv skulle vara underlägsna. I själva verket är de ofta otroligt duktiga kliniker med långt mer erfarenhet av att hantera långt mer drabbade patienter än vad många västerländska läkare har. De har dessutom, på grund av resursbristen utvecklat en fantastisk förmåga att koka soppa på en spik. Låt oss ta ett exempel: Isoniazidförgiftning. Isoniazid är ett antibiotika som används f a vid behandling av Tuberkulos. Isoniazidförgiftning är sällsynt i västvärden. I Sydafrika däremot har det blivit vanligare i takt med att fler och fler får behandling. Numera förskrivs det i samband med insättandet av HIV-behandling, då patienter med samtidig HIV och Tuberkulos kan bli mycket sjuka i sin tuberkulos i när immunförsvaret återhämtar sig. När någon tar tabletter i syfte att skada sig själv tar de oftast de tabletter som finns nära till hands. När nu Isoniazid blivit vanligare i medicinskåpen i folks hem ökar så förgiftningarna. Det farliga med Isoniazid är att man relativt omgående förlorar medvetandet och börjar krampa. Kramperna går sällan att häva med vanlig kramplösande medicin. Istället behövs motgift – Pyridoxin (vitamin B6). Läroböckerna föreslår självklart att man ska ge detta direkt i blodet (det är trots allt rätt bråttom), men ingenstans i Sydafrika har man tillgång till denna beredningsform. Vad har man alltså fått göra? Jo, man har fått be närmsta lagom entusiastiska medarbetare ställa sig att krossa 200 tabletter medan man sätter en nasogastrisk sond på den krampande patienten. När sonden väl är på plats trycker man ner de krossade tabletterna och väntar på effekt, vilket man tydligen får förvånansvärt snabbt! Är detta något som skulle kunna stå i en västerländsk lärobok? Tveksamt. Är det ens något som skulle kunna ske om nu injektionsvätskan tillfälligt fattades? Även det tveksamt. Istället skulle man nog försöka få iväg patienten till dialysavdelnignen för haemodialys – det är nämligen det som rekommenderas om injektionsvätska inte finns att tillgå (även på de mest välfungerande västerländska sjukhus skulle detta vara en utmaning att få till).

Därför behövs Brave African Discussions in Emergency Medicine – läkare verksamma här behöver ta ansvar för sin egen verklighet, beskriva den, tala om den och forska på den. I princip all forskning sker i den västerländska miljön. Det är till och med ofta svårt att hitta deskriptiv forskning som beskriver incident och prelatens för olika sjukdomar och tillstånd i Afrika. När jag får in en patient med pågående kramper på min akutmottagning i Eskilstuna tänker jag aldrig på Isoniazidförgiftning eller cysticerkos, medan den första är den serious och den andra den probable (förklarar upp till 30 % av epilepsifallen i vissa populationer) bland SPIT-diagnoserna (Serious, Probable, Interesting, Treatable) i Kapstaden. Detta är bra kunskap som även västerländska läkare skulle ha nytta av när man t ex. behandlar en patient från ett annat land på sin egen hemmaklinik. Med den insikten kan läkare verksamma på den afrikanska kontinenten bidra till den världsomfattande kunskapsbanken samtidigt som de utvecklar vården i den verklighet de befinner sig i. Då finns det inte längre bara ett stort öppet hav där västerländska kryssningsfartyg stadigt styr från kontinent till kontinent. Då finns där plötsligt också skärgård där stora djupgående fartyg går på grund där lättare skutor istället ledigt kryssar mellan kobbarna. Båda farvattnen är lika relevanta och kunskapen att navigera dem lika mycket värd.

Själv har jag hittills seglat på det öppna havet och kan hålla min skuta flytande även i någorlunda hårt väder. Men jag har nu sett hur otroligt lite mina navigeringskunskaper hjälper mig i den för mig nya miljön. Jag har som vanligt reagerat med entusiasm. Jag har identifierat en stor kunskapslucka hos mig själv och genast gett mig i kast med att fylla i den. Men när jag nu lägger mig i sängen värker mina muskler, trots att jag inte gjort något fysiskt ansträngande under dagen. Jag tolkar det som att min hjärna vill skylla på någon och tycker att musklerna borde vara trovärdig syndabock. Nu när jag lägger mig här undrar jag om det verkligen är rätt att hela tiden utsätta mig själv för sånna här utmattande utmaningar. Många skulle svar ja. ”Det är tufft nu, men du kommer vara glad över att du gjort det sen”, ”Det kommer göra dig rikare som både läkare och människa”, skulle motivationerna lyda. Visst ligger det sanning i det, men när jag ligger här tänker jag på varför jag inte finner samma tillfredsställelse i en mer skonsam tillvaro. En tillvaro som vaggar sinne och själ till ro om kvällarna. Att belasta hjärnan med så mycket intryck och ställningstaganden hela tiden kan väl knappast vara det mest omtänksamma? De minnen jag har av helhet och harmoni påminner till ingen del av det jag känner just nu. Därför ska jag drömma om ljudet som hörs när den gamla yxan som finns i vedboden i Tandövala klyver den torra veden och vilka dofter fjällvinden bär med sig där den rör runt i björkbladen, för att påminna mig själv om att jag faktiskt ibland också är på sådana platser. Dessutom har jag nu en veckas semester som jag hoppas kommer fyllas med många härliga ögonblick tillsammans med dem jag älskar mest!

IMG_4857IMG_4824IMG_4803

Annonser

Vecka 4: Förlossningen

Så är jag äntligen insläppt innanför dörrarna tänkte jag. Inne där den riktiga verksamheten äger rum. Jobbet som dörrvakt vid intaget förra veckan hade varit mycket lärorikt. Jag tyckte att jag redan fått en rätt bra förmåga att avgöra i vilken fas patienten befann sig. Jag hade bra koll på vilka som behövde läggas in på förlossningsavdelningen och inte och vilken akut eller subakut behandling de behövde. Men jag hade haft lite svårt att förstå hur stället kunde svälja så många patienter. Många av dagarna hade vi skrivit in över tio patienter när det var dags att gå hem och jag föreställde mig nu att jag skulle komma till ett fullständigt kaos av pågående förlossningar, akuta snitt och krampande eklamtiska patienter. Därför kändes första dagen lite som en besvikelse.

Dagen började med att avgående jour (ST-läkare) rapporterade över samtliga patienter till pågående besättning – överläkaren med ett entourage bestående av 1 ST-läkare, 1 vik-efter-AT, 1 ST-läkare i anestesi, 6 studenter och mig. Som vilken morgonrond som helst rörde sig sällskapet från sänggavel till sänggavel, utan att patienten för den sakens skull har någon roll att spela, utöver den som statist. Medan ST-läkaren håller sin monolog om patienten tar överläkaren rapportbladet i handen och börjar leta fel. ”På vilken indikation har du kopplat magnesiumsulfatinfusion här?” ”Varför finns det ingen urinmätning antecknad? Har patienten ens kateter? Stäng av infusionen genast!” ”Den här patienten står på oxytocindropp och har ingen fungerande CTG kurva, hur kommer det sig?” Efter att överläkaren suckat färdigt över allt som avgående jour inte gjort rätt tog hon sig an studenterna. ”Hur stor är risken för preeklampsi om patienten haft preeklampsi föregående graviditet?” ”Jaha, du bara kastar ur dig en siffra på måfå nu eller? Nån annan som vill gissa nu när vi ändå håller på?!” Och så fortsatte det tills överläkaren tröttnat på alla fel och all okunskap, himlat färdigt med ögonen och vi till slut avverkat alla 19 inneliggande patienter. För att vara rättvis ska väl sägas att stämningen helt färgas av vilket arbetslag som har förlossningsavdelningen under veckan. Andra team kanske har en annan, förhoppningsvis lite mer stimulerande inställning till lärande. Men efter denna introduktion till förlossningsavdelningen, följt av ett försök att hänga med ST-läkaren under dennes minst sagt fragmenterade arbetsdag lämnade jag jobbet desillusionerad. Och hungrig. Det visade sig att även här var det standard att jobba sig igenom hela dagen utan att gå på toaletten eller äta något. Hemma brukar många säga att de kör på på det sättet, men jag är övertygad om att de flesta smyger in nån form av toapaus och nån kopp kaffe nånstans under dagen. Så icke här. De jobbar som maskiner åtta timmar i sträck. Och, nej, jag är inte imponerad. Jag tycker att det är oansvarigt. Jag har själv sett till att ta småpauser här och där och en ordentlig lunchpaus på generösa tjugo minuter i alla fall och det har gjort all skillnad på eftermiddagarna. Jag har då kunnat iaktta hur ST-läkaren sakta börjat kana ner för andra sidan av prestationskurvan framåt eftermiddagarna. När det är nån timme kvar till avlösning blir knappast nånting gjort rätt. Papper saknas, klisterlappar med fel identitet klistras in i fel journaler och akuta åtgärder försenas för att hon fastnat med icke akuta uppgifter. Översikten och förmågan att fatta rätt beslut grumlas. Det mest bekymmersamma är att ödmjukheten försvinner och ersätts med en påklistrad självsäkerhet. Personen är på något sätt medveten om att hen inte gör rätt, men orkar inte reflektera över det utan står fast vid sitt beslut. Alla som har jobbat på en akutmottagning känner igen detta tror jag – när patienterna väntar och det alltid finns brådskande saker att ta tag i känns det svårt att gå på rast mitt i alltihopa. Det krävs övning och disciplin för att göra det. Men det är rätt att göra det!

Inne på förlossningsavdelningen finns det tre salar med fyra vårdplatser var, sju enkelrum och en lite större sal med fåtöljer istället för sängar. De tolv vårdplatserna i salarna används som övervakningsplatser för patienter som inte är i förlossningsfas, men som behöver kontinuerlig övervakning. Det brukar oftast handla om preeklamptiska patienter som stabiliseras och induceras. I de sju enkelrummen läggs patienter som är i förlossningsfas och här sker alla vaginala förlossningar. Stora salen används till överbeläggningar. Där placeras de patienter som har minst behov av övervakning och invasiva åtgärder. För de riktigt sjuka patienterna, f a dem med lungödem och behov av invasiv eller non-invasiv ventilation finns fyra IVA-platser på en separat avdelning längre in. Där finns också tre akutplatser för instabila postpartum-patienter. Avdelningen har två egna operationssalar, en för elektiva snitt och en för akuta. Två narkosläkare tjänstgör här under dagen. Utspritt på fem olika avdelningar finns sedan ca 150 vanliga vårdplatser för gyn/obs patienter. Sjukhuset har ca 6000 förlossningar per år och ca en tredjedel av dem är snitt, sägs det.

Arbetet för den ST-läkare som tillsammans med en vik-efter-AT sköter förlossningsavdelningen handlar väldigt mycket om att hantera de instabila patienterna på de 12 övervakningsplatserna. Magnesiumsulfatinfusioner, blodtryckskontrollerande behandlingar, CTG-tolkning, bedöma om patienten är lämplig för induktion, vilken behandling som isåfall är lämplig eller om patienten behöver förlösas med kejsarsnitt, osv. Själva förlossningen sköts sedan oftast av barnmorskorna. Först om svårigheter uppstår tillkallas läkaren. Därför var jag besviken i måndags. Jag hade trott att jag nu skulle få vara med och förlösa barn, men istället blev det avdelningsarbete av det mer klassiska slaget. Dvs först sätta sig in i vad som är gjort genom att lusläsa högen med papper som ligger vid patientens fotända. Sedan göra upp en plan, skriva ner den bland papperna bara för att några timmar senare upptäcka att ingenting av detta blivit gjort. Rätta till det viktigaste och sen inse att patienten verkar klarat sig rätt bra ändå. Att alla patienter ligger inne för i princip samma sak gör det inte lättare att hålla reda på vem som fått vad och varför.

Eftersom jag inte längre känner mig rädd och vilsen (har till och med fått en tag så att jag kan med överdriven självklarhet kan ta mig in och ut från avdelningen utan att behöva jaga rätt på någon som kan öppna åt mig) bestämde jag mig raskt för att såhär kan jag inte ha det resten av veckan. Redan nästa dag beslutade jag mig för att ändra strategi. Istället för att gå med på den plågsamma morgonronden började jag punktmarkera patienterna som var 5 cm öppna, eller mer (dem som ska föda inom de närmsta timmarna). Första dagen vågade jag dock inte bara tränga mig fram hursomhelst utan blev stående som observatör. Inget bortkastat med det i och för sig, lärde mig mycket på det också, men dagen efter ställde jag mig helt enkelt på rummet med patienten och väntade. På det sättet kändes det naturligt att jag också skötte förlossningen och det gick utmärkt! Dessutom lärde jag mig hur lång tid det ändå kan ta efter att patienten är fullt uppe till dess att det är dags för själva krystningsarbetet. Att jag var den som höll i barnet var i och för sig inte samma sak som att jag skötte förlossningen. Det var rena folkfesten inne på rummet. Flera barnmorskor, barnmorskestudenter och ambulanselever var med och alla pratade och hejade på. Så är det ofta på rummen – de är noga att dra för draperiet ut mot korridoren, men det är fullt med folk som kommer och går lite som de vill. Patienterna verkar inte tycka att det är genant heller, många föredrar att ligga helt nakna och tar av sig lakanet som jag försökt lägga över dem gång på gång. Befriande på nåt sätt, men jag har svårt att acceptera den totala maktlösheten patienten har här, oavsett hur de själva ställer sig till den. Om de har de minsta invändningar eller jämrar sig så det stör personalen får de sig en åthutning. Om patienten reflexmässigt kniper ihop benen när det gör ont får patienten veta att de minsann försöker hjälpa patienten och att hon nu gör det väldigt besvärligt för dem. Det finns en vilja att göra gott för patienten och en viss värme ändå, men patienten ska veta att vara tacksam!

När arbetsveckan nu är slut har jag gjort fyra förlossningar. Det har varit svettigt och osäkert till en början, men vid den sista, där jag behövde hjälp av den trots allt väldigt skickliga ST-läkaren i tjänst att få ut barnet med hjälp av sugklocka var jag aldrig riktigt nervös. Istället kände jag att jag hade koll på läget och kunde se nästa steg. Jag kände att det var trångt för huvudet anteriort, men att det borde finnas plats posteriort. Jag hade koll på de platsskapande åtgärderna och genomförde dem och när det inte gav önskat resultat gick jag över till assisterad förlossning (som jag dock ville ha hjälp med att genomföra). När barnet var ute lämnade alla rummet och jag levererade och undersökte placenta som man ska. Sen undersökte jag patienten och upptäcke snabbt en arteriell blödning som såg ut att komma från livmodertappen, men det rann på för bra för att jag skulle vara helt säker. Jag tamponerade och tillkallade hjälp. När jag berättade om mitt fynd fick jag en arg motfråga – ”har du uteslutit vaginala skador som blödningskälla?” Nej, sa jag. ”Då kan du inte säga att det kommer från cervix!” Som ni förstår var detta sent på eftermiddagen. Efter att läkaren undersökt var hon tvungen att erkänna att det kom från livmodertappen. Hon sa det inte rakt ut, så jag kände mig tvungen att ställa frågan bara för att få höra henne säga det. Det kanske var taskigt, men det kändes skönt att ge tillbaka lite för den snäsiga tonen. Ännu bättre kändes det att jag faktiskt på denna korta vecka lärt mig så mycket! I relation till vad jag kunde innan alltså – inget annat!  Jag kan känna igen de olika stadierna i förlossningsarbetet någorlunda. Jag kan grunderna i hur man guidar patienten till effektivt krystningsarbete (och har sett vilken stor betydelse just detta har – patienten gör hela jobbet).  Jag märker om det inte går framåt som det ska i någon fas och vet ofta de enkla åtgärderna då. Jag kan undersöka placenta och vagina systematiskt postpartum, vara relativt säker på mina fynd och åtgärda de enklare skadorna.

Just den här fasen – där jag befinner mig just nu – är den bästa med att lära sig något helt nytt! När man accelererar upp för den brantaste delen av inlärningskurvan och känner G-kraften! Nästa vecka är det dags att lämna, men jag ska fortsätta gasa hela vägen in i mål.

Vecka 3: Mjuk övergång

Jag kan inte riktigt förklara för mig själv varför jag har en klump i magen. Vid det här laget har jag rätt bra koll på vad som ska göras vid de vanligaste frågeställningarna. Ta en noggrann anamnes. Börja alltid din anteckning med ålder, gravida, para och EGA (estimated gestational age). Skriv ner förkortningen för sökorsaken. Fråga om HIV-status och om hur senaste cellprovet såg ut. Beskriv menstruationscykeln, i vilken ålder debuterade patienten sexuellt och har hon använt något preventivmedel tidigare. Gör ditt allmänna status och din gynundersökning – först speculum, sen bimanuell palpation och till sist transvaginalt ultraljud. Gör upp en plan och presentera det hela för den jäktade ST-läkaren som står för alla beslut. Så varför detta tryck över bröstet när jag rafsar ihop mina saker för att bege mig ner till bilen om mornarna? Känslan påminner om när jag var AT-läkare på vårdcentralen hemma och visste att jag var lämnad ensam att handlägga patienter med alla möjliga sjukdomar och besvär utan att jag egentligen var säker på hur man skulle göra. Det lämnade mig med valet att antingen göra en kvalificerad gissning och slippa bli försenad till nästa patient eller försöka hitta någon att fråga. Jag hade inget formellt ansvar då och har det inte heller nu, men jag förväntas ändå utföra uppgifter jag inte har koll på. Här måste jag hålla koll på att jag har kommit ihåg alla detaljer i min patientundersökning, att alla papper fått en patientidentitetsklisterlapp, att receptet är ifyllt, att patienten fått sin sjukskrivningslapp, att de bokats till rätt mottagning för sin uppföljning, osv, osv. Det verkar alltså som att det är en form av prestationsångest jag har, en rädsla för att göra fel. Jag klarar helt enkelt inte av att inte ha koll på läget. Jag vill kunna svara på patientens frågor och veta vad jag pratar om. Jag vill kunna försäkra patienten om att hon är väl omhändertagen och kunna förklara vad som är nästa steg i behandlingen. Jag vill inte se ut som ett frågetecken när patienten frågar vart hon ska ställa sitt urinprov när hon är klar, eller när hon frågar om den planerade skrapningen eller cystoskopin kommer göra ont. Ännu värre är det att ha glömt någon viktig detalj i anamnes eller status och behöva gå tillbaka till patienten för att komplettera efter att jag gjort min rapport. Vilken paradox det är att jag samtidigt som jag tydligen vantrivs något fruktansvärt i situationen som rookie att jag så lätt blir uttråkad av rutinarbete. I samma stund som hela händelseförloppet redan är upprullat i mitt huvud innan patienten klivit innanför dörren är jag redo för nästa utmaning. Jag antar att det är därför jag har valt att bli akutläkare – jag vill kunna känna det gröna gräset på vardera sidan om ån samtidigt.

Som vanligt var det fullt med studenter på mottagningen när jag kom dit i måndags. Inget ont om studenter – i själva verket verkar studenter bidra till verksamheten här på ett mer självklart sätt än i Sverige. Vad jag kommer ihåg från min egen tid som student förväntades man överhuvudtaget inte göra något vettigt under sina kliniska placeringar (med undantag för ÖNH som faktiskt hade en välfungerande studentmottagning där man fick handlägga egna patienter med handledning). Gynkursen var ett särskilt utropstecken i raden av bottennapp. Få av läkarna verkade känna sig bekväma med studenter i rummet, för att inte tala om hur mycket de skruvade på sig när man närmade sig patienten. De flesta ville först gå in själva till patienten och med huvudet på sned och ansiktet ängsligt hopskrynklat till ett nej, först fråga patienten om det var okej att studenten/studenterna var med. Patienterna som räckte upp handen efter det var som ni förstår lätträknade. Det var till och med så att kliniken hade proffspatienter som fick betalt för att alla studenter åtminstone skulle få ha gjort ett (1) ordentligt gynstatus under sin utbildning. Så är det inte här. Istället förväntas studenterna ta fullständig anamnes och generell status för att sedan presentera sina fynd för ST-läkaren, inför patienten. Studenterna gör sedan gynstatus under ST-läkarens handledning för att sedan själv göra ultraljudsundersökningen. På det sättet hinner ST-läkaren se och handlägga klart fler patienter på en mottagningsdag samtidigt som studenterna blir riktigt duktiga, inte bara på ett teoretiskt plan utan även på det praktiska. Sen kan man invända att patienten kanske känner sig utlämnad. Det är mycket möjligt att de gör det, men jag tror ändå att det är lättare att acceptera studentnärvaro om verksamheten själv ser det som en självklarhet. Ett par patienter har sagt ifrån när studenter visat sig osäkra och det har accepterats utan sura miner.

Så allting gott för patienterna, men däremot inte för mig. Jag känner vid det här laget att jag skulle behöva köra igenom hela patientmötet på egen hand, för att få den där kollen jag känner att jag vill ha. Det fanns det ingen chans för på grund av ration mellan antal studenter och antal undersökningsplatser. Istället svansade jag efter ST-läkaren igen och ingen blir ju pigg av att vara en svans.

Mätt på gyn utnyttjade jag därför min frihet som icke schemalagd och smög över till förlossningsintaget. Där har en AT-läkare den stundtals otacksamma rollen som Intern Obstetrics Admissions. Positionen innebär att du delar rum med gynakuten, förfogar över två sängar och bedömer alla patienter med en obstetrisk frågeställning. Tygeberg är ett universitetssjukhus och därmed en tertiär enhet. Folk med okomplicerade graviditeter föder i allmänhet på sin lokala clinic (som därmed inte riktigt kan jämföras med en vårdcentral, men någonting åt det hållet i alla fall). Det finns också möjlighet att föda på distriktssjukhusen. Tygeberg har inget eget upptagningsområde utan tar emot högriskförlossningar – antingen tidigare kända eller akut remitterade. Det innebär att alla som kommer har någonting i sjukhistorien som komplicerar det hela. Det absolut vanligaste är preeclampsi med signs of imminece (nära förestående eklampsi). De vanligaste förbokade patienterna är de med tvillingar, två eller fler tidigare kejsarsnitt, medan akuta remisser kan vara kvarvarande placenta, grad 3-4 sfingterskada och liknande.

Under de tre dagspass jag gick hade vi i snitt 13 inläggningar per dag. Första timmen på tisdagmorgonen lade vi in två tvillinggraviditeter för akut snitt och hade en patient i vecka 26 som en månad tidigare fått ett McDonald cerclage pga cervixinsufficiens och som nu blödde vaginalt. Vi försökte få kontakt med ST-läkaren inne på förlossningen, men på grund av de två tvillingsnitten vi nyss skickat in fanns ingen tillgänglig att titta till patienten. Vi fick istället rådet att avlägsna suturen själva. Vi tog in patienten på avdelningen och fick en sköterska att hämta en lång sax och pincett från operation. När allt var klart hade hon dock kommit så långt att barnets huvud stod för långt ner och suturen inte längre gick att känna. ST-läkaren hade precis kommit tillbaka och börjat förbereda sig för att själv undersöka. Minuten senare födde patienten. Barnet var förstås litet, men det hindrade det inte från att ta sitt första andetag och ge ifrån sig ett första skrik. Det snurrade i mitt huvud – i Sydafrika har man bestämt sig för en viabilitetsålder på 27+0 (eftersom neonatalvård är väldigt resurskrävande anser man att pengarna räddar fler liv på annat sätt). Jag ville genast ta barnet till neobordet som stod i rummet. Jag visste att jag skulle kunna rädda det här barnet till livet genom att hjälpa det att andas. Jag såg masken till NeoPuffen som i ett förstoringsglas, den mjölkaktiga missfärgningen i silikonet i alla sina detaljer. Ett vakuum i tiden uppstod. Jag vågade inte ta något initiativ – var det meningen att vi skulle låta barnet dö för att pengarna gjorde mer nytta för andra? Utilitarismen vände nu ryggen emot mig som ett skogsrå. Jag slog på bordet och startade timern. Jag viskade till AT-läkaren – are we doing anything? ST-läkaren lade upp barnet på mammas mage, klippte navelsträngen. Barnet kippade efter andan och låg sedan still. Pappan hulkade till när ST-läkaren gav barnet till en sköterska som kommit in i rummet. Hon lade barnet på bordet och bad en kollega gå och hämta en plastpåse (för tidigt födda klär man in i en plastpåse för att behålla fukt och värme). Hon slog på syrgasen och lät den flöda framför barnets mun. AT-läkaren sade tyst att ”we give free flow oxygen to these babies and call peds”. Medan föräldrarna bara tittade på sitt barn som låg och emellanåt tog ett försök till andetag fortsatte ST-läkaren att undersöka vaginalt för att se hur illa skadan på livmoderhalsen var. Hon pratade högt om sina fynd. Ingen i rummet förstod vem hon adresserade sin monolog till. Det lät som en inspelning från en rutinundersökning på mottagningen. Surrealistiskt. Tillslut kom barnläkaren och började så smått ventilera barnet. En pulsoxymeter åkte på. ”How long has the baby been out”? Jag var nöjd med att jag kommit ihåg att slå på timern så att jag snabbt kunde säga ”eight and a half minute”, men i kontrast till hur stor min frustration var över dessa spillda minuter var nöjdheten minst sagt marginell. Jag diskuterade handläggningen med AT-läkaren under de tjugofem sekunder det tog oss att ta oss tillbaka till intaget. Han sa att de brukar hålla barnet varmt och ge syrgas på flöde – vi låter dem inte bara dö. Okej, men barnläkaren satte ju igång med aktiva åtgärder när hon kom!? Ja, hon tyckte väl att barnet såg såpass välutvecklat ut, fick jag till svar.

Jag var och är mentalt förberedd på att de etiska valen här är annorlunda än hemma. Hemma står det oftast mellan att utsätta patienten för mer behandling mot att låta livet ha sin gång. Här står det mellan att ge behandling till patienten framför dig här och nu, kontra spara sjukvårdens resurser till mindre kostsamma insatser och därmed göra nytta för flera.

Tillbaka på intaget fick vi genast rulla in en kvinna som kommit med ambulans från annat sjukhus. Moderkakan hade inte gått att få ut och hon var nu i uttalad blödningschock. In med nålar i obefintliga vener, få hit blod omedelbart, en hand på magen för att massera livmodern till att dra ihop sig och en hand in i livmodern underifrån för att hitta infästningen och få loss den. Efter tio minuters grävande lyckas det. Blodpåsen hänger och stämningen lugnar sig. Vi har inte tid att dröja kvar, flera patienter väntar vid intaget. Själv tar jag mig dock friheten att få i mig en macka och gå på toaletten. När jag öppnar macklådan känner jag att handen har svårt att få upp det annars lätta locket. När jag lyfter upp en av mackorna är det den med jordnötssmör och svartvinbärsmarmelad. Jag misstar marmeladen för att vara en blodkoagel och äter mackan med ost på först.

Hur det gick för barnet? Ryktesvägen var han vid liv dagen efter i alla fall.

Vecka 2: Reaktionsfasen?

Så! Andra veckan på kliniken för Gynekologi och Obstetrik på Tygerberg Hospital avklarad! Jag tror jag tycker att den är just avklarad eftersom arbetsveckan så fullkomligt absorberar all tid och energi för mig. Jag kommer ihåg det som att jag tog ett djupt andetag i söndags kväll, sen är resten av veckan som en enda sammanhängande dyktur på alldeles för djupt vatten. Trots att jag uppfattar det så, är det ändå skillnad från vecka ett. Om jag då halkade i en fors och slängdes mot en stenig botten med kroppen i fosterställning kunde jag nu känna att strömmarna lugnat sig tillräckligt för att jag skulle våga öppna ögonen och ta några simtag mot ytan. Jag var då fullt övertygad om att jag aldrig skulle kunna handlägga en patient självständigt. Att förstå varför patienten var här, varifrån de kommit och vart det var meningen att de skulle ta vägen efteråt var fullständigt omöjligt. Jag visste inte nånting om hur upptagningsområdet såg ut, visste inget om hur de lokala klinikerna arbetade, jag kunde heller inte dechiffrera fram någon information från de handskrivna raderna på ett A5 papper som är remisserna från dessa kliniker. Tidigare journaler var för mig bara fyllda med meningslösa förkortningar, konstiga symboler och enstaka igenkännbara ord. Något sammanhang kunde jag sällan pussla ihop från dessa bitar av information. Patienterna verkade tycka att jag ställde märkliga frågor och svaren gjorde mig sällan klokare. Som bakplåt under den degen låg min relativa okunskap inom området gynekologi.

Jag kan inte påstå att jag märkt de små steg av utveckling som måste ha skett, men i tisdags när jag tog in nya patienter blev jag plötsligt medveten om att jag faktiskt fick fram en någorlunda fullständig gynanamnes och att mitt status tillsammans med min ultraljudsundersökning ledde fram till något som liknar en hyfsat välgrundad bedömning. Till råga på allt tror jag att min journalföring faktiskt var tillräckligt lik vad som brukar produceras på mottagningen för att nästa person inte skulle bli skelögd av läsningen.

Det här med journalerna ställer ändå till det en hel del för mig. Allt är förstås handskrivet och som ni vet varierar läkares skrivförmåga från ambitiös kvinna i 25-årsåldern till blasé gubbe i 60-årsåldern. Eftersom de blasé gubbarna i 60-årsåldern oftast är allas idoler så är det många i det mellanunga gardet som lägger sig till med en liknande handstil – som för att imponera. Eftersom alla givetvis är trötta på att skriva text för hand så har det utvecklats ett system med förkortningar för vanliga tillstånd, diagnoser, undersökningsmetoder och åtgärder. IUGR, IUHD, TVUS, M/C, PPH, CVS, LMP, TOP, PVB, osv. 2/52 betyder 2 veckor och 8/24 var åttonde timme. Någon som är riktigt skolad i systemet slipper i princip skriva någonting i klartext. Jag gör självklart mitt bästa för att komma dit.

Utöver att jag alltså inte kan läsa vad det står i anteckningarna är handläggningen av patienterna främmande. Dels för att jag inte alltid känner till hur liknande besvär skulle handlagts i Sverige, men oftast för att man arbetar så annorlunda här. Allt präglas av resursbristen. När en kvinna kommer till gynakuten här har man i princip bara sin anamnes och status att gå på. Tidigare journaler kan man oftast glömma och journalanteckningar från andra kliniker finns definitivt inte. Vad gäller prover och undersökningar får man ett PNA Hb, glukos och en urinsticka. Något annat kan man inte beställa så att man nås av svaret samma dag. I undersökningsväg kan man be om ett formellt ultraljud vilket man kan få akut på vissa frågeställningar. Med det får man en bedömning av samtliga bukorgan och en lite säkrare bedömning av gynorganen. Någon CT eller annan radiologi används inte. Det är definitivt inte vad jag är van vid, men jag kan nu börja känna att jag i den här miljön tvingas att skärpa min egen undersökning och varje fynd får en tydligare mening i den sammanlagda bedömningen.

Nu när jag alltså börjat kunna treva mig fram med min anamnes, status och ultraljud har jag stött på nästa hinder. Sjukdomspanoramat är ett annat än i Sverige och patienterna söker inte på en gång utan har ofta uttalade besvär när de väl kommer in. Självklart kan man tycka att det borde göra det enklare, man borde oftare se klassiska symtom associerade med specifika tillstånd, men så har jag inte upplevt det, åtminstone inte än. Som ett exempel hade jag en gravid kvinna med PVB (Per Vaginam Bleeding). Efter anamnes och status var jag övertygad om att det var makroskopisk hematuri och ingen vaginal blödning. Besvär i ett par veckor, brännande flanksmärta, men stabila vitalparametrar, ingen feber och gott allmäntillstånd. Urinprovet var som ett ekfatslagrat Pinot Noir. Jag har aldrig sett sådan hematuri orsakad av UTI (Urinary Tract Infection), så jag vågade inte bara skriva ut antibiotika och skicka hem patienten. Och inget CRP och ingen CT sten fick jag heller. När jag sen fick förslag på antibiotikaval var AT-läkaren tvungen att bokstavera det, sen fick jag kolla i min app (EMGuidence – mycket bra!) för att få reda på vad det var för sort. Dosen var mig också främmande. Nästa vecka kanske jag tycker detta är vardagsmat, men just nu är jag osäker på den slutgiltiga handläggningen nästan hela tiden.

En annan sak som sätter sitt avtryck i handläggningen är hur vardagen utanför mottagningen ser ut för de allra flesta patienter. P-piller är inte ett alternativ som anticonception, det är allt för få som har den ordnade vardagen som krävs för att fixa att ta ett piller vid samma tidpunkt varje dag. Depotspruta som ges på den lokala kliniken varannan eller var tredje månad är det många väljer. Gynekologerna försöker dock få så många som möjligt att acceptera implantat eller loop (kopparspiral). Bakgrunden till detta är att det trots att abort är lagligt i Sydafrika är betydligt vanligare att kvinnor gör sina aborter utanför vårdsystemet än på klinik. Detta är en av orsakerna bakom de hissnande höga dödstalen i graviditetsrelaterade komplikationer här. I stort sett alla som jag träffat på TOP (Termination of Pregnancy)-mottagningen har stått på depotinjektion, men sedan missat att gå och få ny spruta. Det är som vanligt inte en bristande ambition hos patienten som orsakat detta, utan det är bara så livet ser ut för oss människor – saker och ting händer. Första dagarna jag gick med på mottagningen uppfattade jag läkarnas fixering vid att försöka få patienterna att acceptera implantat eller spiral som maktutövning. Det lät i mina öron som att läkarna ville gå statsapparatens ärenden och se till att dessa kvinnor från de lägsta samhällsklasserna inte skulle producera så mycket avkomma hela tiden. ”Håll dem infertila eftersom de inte är kapabla att undvika att bli gravida” – så tolkade jag det. Efter att ha fått Sydafrikas obstetrikrelaterade mortalitets- och morbiditetssiffror presenterade för mig förstår jag det nu på ett helt annat sätt. De kämpar varje dag för att få ner dessa siffror genom att försöka förebygga oönskade graviditeter. Olika läkare har olika respekt och förståelse för den enskilde patientens inställning i det arbetet. Av de jag gått med tycker jag att de allra flesta har lyckats hitta ett förhållningssätt som sätter patientens autonomi i första rummet, men ibland lyser frustrationen igenom när det är uppenbart för dem att patienten tar skada av sitt eget val.

Nåväl, åter till veckan som varit. Återigen har min skyddsängel haft ett finger med i spelet när det gäller utformningen av min arbetsvecka. Denna gång fick jag med kort varsel delta på en tredagarskurs i akut obstetrik: ESMOE (Essential steps in the Management of Obstetric Emergencies). Det var verkligen en riktigt bra kurs, men mitt redan sargade självförtroende fick sig ytterligare några rejäla törnar. Jag har redan på mottagningarna blivit imponerad över AT-läkarnas nivå. De kan oerhört mycket och fixar det mesta. På mottagningen rapporterar de dock sina patienter till den ST-läkaren som är på plats och hen gör sedan den slutgiltiga bedömningen (med bakjoursstöd vb). Utan att helt ha greppat hur det ser ut på mindre sjukhus och kliniker har jag anat att AT-läkarna gör en hel del självständigt arbete där. På den här kursen visade det sig att de både intuberar, snittar och hanterar kirurgiska komplikationer på eget ansvar och initiativ. Vid HLR-modulen sa överläkaren i obstetrik och gynekologi att ”we all have to practice our intubation skills, it is something we all must know how to do” och då menade han inte kännedom om, utan att det är en faktisk, klinisk relevant kunskap. Jag pratade sen med en vik-efter-AT om detta och det var inga konstigheter för henne, hon hade inducerat och intuberat flertalet patienter på sitt hemmasjukhus.

När vi gick igenom våra surgical skills kände jag mig rätt bortkommen. Först visade professorn hur man gör en B-Lynch suturering (ett sätt att snöra åt en livmoder som inte vill sluta blöda). Detta var en så viktig kunskap att alla sedan var tvugna att visa att man kunde det på modell. När vi gjorde det kommenterade en vik-efter-AT att i verkligheten måste man dra åt tråden steg för steg – det går inte att vika ihop och pressa livmodern med handen som antytt i demonstrationen tidigare. Hon var uppenbarligen van från verkligheten att behöva göra detta. Sen fick hon lära mig göra ligaturer eftersom jag inte lärt mig den där snygga enhandstekniken som alla vana kirurger för sig med.

När jag gick ATLS i Sverige var det ändå underförstått att intubation var ett  känna till-mål. Jag skulle nästan vilja gå så långt som att säga att hela kursen hölls i en anda av känna till. Stämningen var inte färgad av känslorna man bär med sig när man har stått ensam med patienter med livshotande tillstånd. Ingen i rummet verkade präglade av en sådan verklighet, inte ens instruktörerna. Ni som träffat kolleger som bär det oket anar vad jag försöker beskriva. Man ser att kroppen inte längre är avslappnad när de pratar om det, tonen i rösten ändras så att deras publik tystnar och lyssnar uppmärksamt – allvaret i deras upplevelser smittar av sig. Tyvärr håller dessa personer sällan i kurser. De lockas inte längre av de enkla svaren som ges i kursböckerna, de vet att verkligheten sällan får plats där. Istället är det ofta personer som gillar att uttala sig i termer av rätt och fel. Som lockas av tanken att hamna i svåra situationer och där pröva sin tes. Personer som njuter av självbekräftelsen man får när man handlagt en patient rätt och det gått bra. Jag dömmer ingen som befinner sig där i sin utveckling, istället känner jag igen mig själv i detta. Men skillnaden blev tydlig för mig under ESMOE-kursen. Där var det ingen som lekte med tanken på att en dag få pröva sina intubationskunskaper eller sina färdigheter i att stoppa en postpartumblödning med en B-Lynchsutur. Istället var detta en kurs med höggradig verklighetsförankring och allvar för alla inblandade.

Själv har jag upptäckt att jag rört mig bort från längtan efter att pröva mig själv i svåra situationer. Istället känner jag en rädsla och en osäkerhet inför det. Jag vill tro att det är ödmjukhet, men känner det inte så. Ödmjukhet för mig är något som växer fram med erfarenhet. Något som kommer med att man sett och gjort så mycket inom ett område att man kan värdera sin egen insats i relation till naturalförloppet och slumpen. När man vet hur stort eller litet värde ens egen insats har i det stora sammanhanget. Det är svårt att se var man själv befinner sig på sin egen utvecklingsstege, men just nu ifrågasätter jag all min kunskap och förmåga utan att jag tror att det beror på erfarenhet. Det gör mig orolig. Jag hoppas att det är en del av en krisreaktion och att jag med tiden kommer till omorienteringsfasen. Under tiden tränar jag vidare på enhandstekniken för kirurgiska knutar och tittar på videoklipp om kirurgisk teknik vid kejsarsnitt och postpartumblödningar. Om en vecka är det dags för mig att kliva över till obstetriksidan och då vill jag komma väl förberedd. Vem vet jag kanske vaknar upp en lördagmorgon om några veckor, badandes i självgodhet efter att ha gjort en B-Lynchsutur med gott resultat!?