Höst

Nu matas vi med härliga bilder från Sverige där våra vänner och bekanta gassar i vårsolen. Grönt gräs och blommande vårörter, koltrasten sjunger sin sång i gryningen, daggdroppen hänger som ett förstoringsglas från grässtråets topp. Samtidigt går sommaren mot höst här. Vindarna har mojnat, morgnarna möter dig med fuktig svalka och även om solen värmer om dagarna blir det inte längre hett. När jag lägger mig i gräset i Green Point Park och sluter ögonen är det så likt en Svensk sommardag att jag nästan tror att jag lagt mig i Rålambshovsparken. Ett propellerplan med reklambanér fladdrande efter sig förstärker intrycket. Men sen kommer jag på att gräset aldrig får tid att växa sig såhär mjukt där. Dofterna är också annorlunda, men luftens rörelser känns lika mot kinden.

När jag sitter i vardagsrummet denna söndag och stadens ljud smiter in genom den öppna balkongdörren och solens ljus faller in genom fönstret och bildar rutor på golvet, drar min hjärna paralleller till barndomssomrarna i Stockholm. Jag vänder mig om, ser beigemålad betongvägg, skjutfönster i omålad aluminium, en tårtbit av strandpromenaden och havet. Nej, det är inte Stockholm, men stället har fått en mycket påtaglig likhet med Europa.

Jag vet inte om det är den här känslan av igenkänning som gör att jag bara vill vara ledig just nu. Jag sitter och lyssnar på trafiken på Beach Road utanför, suset från bilarna skiljer sig från vespornas som skiljer sig från bussarnas, en cyckelringklocka, ett barnskratt. Jag faller fullständig tillbaka till alla de sommarsöndagsförmiddagar jag spenderat i Stockholm, Göteborg och de olika Europeiska storstäder jag besökt. Den totala avsaknad av planer, krav och måsten som var sådana dagar. Och det var inte så att jag bara hade lagt undan dem för en stund, utan det var mer som att de slutat existera. Det var så nära man kan komma till att stoppa tiden, tror jag. Eller kanske snarare avskaffa tiden som något att förhålla sig till. Jag smittas av den känslan nu och det känns underbart!

Det som också känns härligt är att Camilla, Isa, Rut och Emelie trivs så bra. Camilla är i full gång med Yoga Teacher Training och verkar njuta i fulla drag. Isa älskar skolan och lär sig engelska sådär snabbt som det sägs att barn gör, men som ändå överraskar omgivningen varje gång. Nu för tiden kan man prata om vardagliga saker med henne på engelska vilket känns helt osannolikt. 3 månader – det är vad det tar för en sjuåring att lära sig ett nytt språk, precis som de sa på skolan att det skulle vara när vi började.

Jaja, nog med höstfilosoferande nu – till arbetet! Om det framgick i texterna i början för er som läst mina tidiga inlägg var jag förvånad över hur läkarna här klarade av att jobba så hårt under de här förhållandena. Den genomsnittliga arbetstiden är 50 timmar i veckan i 3-skift. Fyra team delar på arbetet vilket ger 7 nätter, 7 eftermiddagspass och 7 dagspass att täcka för varje team under en fyraveckorsperiod. Man har slagit ihop dag- och eftermiddagspassen på lördagar, söndagar och tisdagar, så totalt blir det 18 arbetspass. Längsta passen är heldags- och nattpassen som är 13 timmar långa. Arbetsveckan med flest pass är på totalt 63 timmar. Själva arbetet innebär i princip att du gör allt med patienten personligen. En svensk läkare förväntas göra en läkarbedömning, dokumentera den, ordinera prover, undersökningar och behandlingar samt göra en del patientnära arbete, såsom att sätta toraxdrän och intubera mm. Utöver det behöver du här också sätta alla nålar, ta och köra alla blodgaser, ta alla blodprover själv, gå till labbet med proverna om det är bråttom att få svaren, hänga dropp och ge läkemedlen själv om det är bråttom (ordinationer som lämnas till sköterskorna tar allt mellan en kvart och 6 timmar), ta ekg själv om du vill ha det direkt, tolka dina egna rötgenbilder då ingen radiolog utför bildgranskningar (ultraljud kan du dock få med utlåtande på dagtid, men inte på tisdagar). Utöver allt detta måste du själv ta kontakt med Tygerberg när du behöver skicka patient dit, få det godkänt, beställa ambulanstransport och skriva pappersremiss. När du skriver hem en patient måste du skriva utskrivningsbesked, ordna pappersrecept och sjukskrivning. Sammantaget gör allt detta att du behöver vara sanslöst effektiv och van i systemet för att klara av att se mer än en patient i timmen. Detta beror inte enbart på den ineffektiva organisationen utan även på att patienterna är så otroligt sjuka att det blir mycket arbete med varje patient för att få dem stabiliserade, välutredda och inlagda. Jag har sedan 3’e april när jag började bara skrivit hem två (2) patienter utan åtgärd! Till det en handfull som kunnat gå hem med recept och uppföljning på vårdcentralen, men i de allra flesta fallen behöver patienten antingen läggas in på någon av klinikerna på Khayelitsha, eller skickas till Tygerberg.

Det som nu kommit fram när jag lärt känna dem som jobbar är att de inte alls tycker att det är hållbart. I början fick jag bilden av att de var så vana att de i grunden var nöjda med belastningen och att det för dem kändes långsiktigt hållbart, men så är det inte. De berättar istället hur pressen på arbetet har ätit upp allt vad empati, sympati och stubin heter. De känner att de inte orkar hålla uppe bemötandet längre och alla har historier om hur de bettett sig illa mot patienter. De gillar inte hur de har blivit och de flesta känner att de måste bort från akutsjukvården för att rädda sig själva. De som håller humöret uppe bäst är i tur och ordning: Överläkarna (jobbar bara dagtid, tar inga egna patienter utan är där som stöd till underläkarna, håller i internutbildningar och har en hel del admin), AT-läkarna (vet att detta är en begränsad tid), de som gör Community Service (obligatoriskt år efter AT – de gör inte hela året på akuten utan har blandat såsom AT, men upplever det ändå ofta som tufft), Medical Officers (de som valt att inte gå in i en specialisering – de är fastanställda och sliter med humöret en hel del), ST-läkarna (de är under hård press och är ofta rejält otrevliga i kontakten med både patienter och andra läkare). Själv fick jag en rejäl skopa ovett över telefon av en ST-läkare i ortopedi senaste passet – jag hade missförstått systemet och skickat en patient till Tygerberg utan hans godkännande. Patienten var tvungen att åka till Tygerberg för CT vid något tillfälle – det går inte att komma runt det – men eftersom jag inte hade hanterat det på rätt sätt skickade han tillbaka patienten utan CT. Inte nog med att man måste stå ut med hård arbetsbelastning alltså. Man måste även stå ut med utskällningar från trötta kolleger och en massa extraarbete när man gör fel.

Att göra något åt Läkare-Sjuksköterskerelationen och stärka sjuksköterska i sin roll är för en svensk den uppenbara läsningen på mycket av det här. Men den potatisen verkar stekhet och ingen verkar ha de rätta handskarna för att våga sig på att hantera den. Som svensk läkare på kort visit får man se fördelarna istället – man får mycket träning på det praktiska.

Okej, inget helt patientfall denna gång, men en kort beskrivning av de mest spännande fallen från senaste nattpasset:

Gun shot chest – sanslöst turlig kulbana; in vid bröstbenet och ut vid andra intercostalrummet, främre axillarlinjen, höger sida. Ingen haemo- pneumothorax. Istället hade kulan hållas sig i bröstmuskeln och bara orsakat lungkontusion (som gav hemoptys). Skickades till Tygerberg Trauma för CT, men kom tillbaka utan utförd undersökning.

Gun shot abdomen – osannolikt oskadad; in vänster flank, under revbensbågen i bakre axillarlinjen, ut höger sida, 5 cm proximalt om crista i främre axillarlinjen. Negativ FAST, ingen fri gas på buköversikt, ingen peritonit under 6 timmars väntan på transport till Tygerberg.

En community assault – crush syndrome och misstänkt skallfraktur. Kvalade inte in för övervakningsplats på resusc. Fick vänta på transport till Tygerberg i korridoren.

Multisjuk 37-åring – HIV och TB där man varit tvungen att avbryta behandlingen i omgångar pga allvarliga biverkningar. Nu förvärring av kronisk diarré i tre veckor. Går in på akuten. Första blodgasen visar ett Kalium på 0,9 mmol/L. Värdet bekräftas senare på labproverna. Nytt rekord för mig i alla fall.

Brännskada 25 % – brännskador är mycket vanliga här. Den här killen var inte så illa där an. Fått hett vatten hällt över sig och bara delhudsskador på thorax, armar och ansikte.

12 dagar gammal pojke med svår hyperton dehydrering – Na 188 mmol/L.

Njut av vårvärmen och gå hem från jobbet i tid!

 

 

Annonser

Community Assault

Var fjärde vecka täcker man fredag, lördag och söndag natt. Helgnätter på Khayelitsha District Hospital innebär oftast en hög andel trauma. När man pratar trauma hemma i Sverige menar man oftast patienter med allvarlig skademekanism där man får förvarning från ambulansen och ett helt team av taggade läkare och sjuksköterskor kastar sig över patienten inne på ett väl tilltaget akutrum. Besvikelsen är ofta stor när det visar sig att patienten är helt oskadad. Det där var ju inget riktigt trauma, säger man till varandra medan man lommar tillbaka till sina mindre äventyrliga arbetsuppgifter. Här, på Khayelitsha är den gränsen flyttad så långt fram att inget trauma leder till någon förvarning från ambulansen. Inget förväntansadrenalin hinner pumpas ut ådrorna på väntande teammedlemmar. Istället rullas de in och läkaren som är på resusc kastar ett öga på patienten och tillkallar sina kolleger vid behov. Någon som blivit knivhuggen i ryggen får en eyeballing och sitt instickshål undersökt med ett pekfinger. Om allt verkar stabilt beställs kanske en lungröntgen och sen rullas patienten till minors. Nån som blivit påkörd av en bil kommer ofta in med någon form av immobilisering. En ordentlig primary blir gjord och sen beställs slätröntgen helrygg + bäcken om man inte kan avskriva skador kliniskt. De som får lite mer initial uppmärksamhet är stab chest och instabila community assaults, där man oftast är flera som hjälps åt.

Just community assaults, som väl bäst översätts med ordet lynchning, är ofta särskilt illa tilltygade. Community assaults förekommer närhelst någon blivit påkommen med, eller misstänks för att ha stulit något, eller gjort något annat olagligt. En större grupp människor tar då lagen i egna händer och går loss på individen med vad helst tillhygge som finns tillgängligt. Ofta flaskor – för det är påfallande ofta som det händer på de lokala barerna, men ibland häller man även bensin på personen och tänder på. När de kommer in till sjukhus är de alltid i ett bedrövligt tillstånd och har inte sällan fått så mycket muskelvävnad sönderslagen att de får rhabdomyolys, njursvikt och compartmentsyndrom. Att få infarter är ofta en utmaning då de är så svullna överallt att man inte lätt hittar några vener. Under helgen har jag inte räknat alla fall, men sammanlagt bör det varit uppåt 20 stycken som vi vårdat. Ett av fallen ska jag berätta om senare.

Innan jag kom till Khayelitsha ville jag veta mer om vad jag hade att förvänta mig och pratade därför med några kolleger som varit här innan. De gjorde sitt bästa för att sammanfatta sina upplevelser, men det har visat sig att det var väldigt lite av vad de lyckades förmedla till mig som motsvarar min upplevelse just nu. Jag tror det beror på två saker. Dels är det oerhört svårt att genom en berättelse få någon som ännu inte upplevt verkligheten att förstå. Dels så är den sammansatta och efterbearbetade historien som någon som haft tid att smälta sina upplevelser berättar så annorlunda från den som samma person hade att berätta när hen befann sig mitt i stormen. Saker som är stora som brinnande zeppelinare vid första exponering sjunker senare ihop till hanterbara inredningsdetaljer i upplevelsens välbekanta vardagsrum. Man har haft tid att sortera och hänga upp, man har accepterat och rationaliserat. Det ger mig förstås en viss trygghet att veta att jag kommer se på den här perioden i ett annat ljus när jag väl är hemma igen, när allt är över. Men det har inte hjälpt mig att hitta strategier att hantera mina första intryck. Jag hade velat ha ett filter som skyddade mig på något sätt, men det är väl kanske så att ingen kan ge en annan människa ett sådant på distans? I grunden är man alltid ensam med sina upplevelser. Det enda vaccin jag identifierat är socialt sammanhang, andra som genomgår samma sak tillsammans med dig. De som rest hit med en eller flera kolleger har det oerhört mycket lättare. De kan dela upplevelsen och luta sig mot varandra. Jag har nu fått lite av den medicinen, dels genom att jag kommit in socialt i mitt team – det gör en oerhörd skillnad – och att jag fått Jonas Wilmer till team 3 åtminstone de första två veckorna av hans placering.

När jag letade andras upplevelser för att kunna förbereda mig mer på min egen berättade fen kollega förtjänstfullt om sin upplevelse för mig. Om hur chocken blev för stor över hur sjukvården bedrevs här. Och att hen var besviken över att exponeringen för trauma var otillräcklig för att kalla det traumarandning. Andra kolleger höll inte med utan tyckte att de exponerats för en hel del trauma. Min egen upplevelse av de första veckorna var att det var väldigt lite trauma jämfört med vad jag förväntat mig. Men efter hand har jag upptäckt att det nog var vad jag klassificerade som trauma som förvanskade bilden lite grand. Jag tror att jag själv och säkert andra svenskar med mig tänker på riktiga trauman som någon med instabil cirkulation där man måste köra massiv transfusion och gå direkt till operation. Problemet med den uppfattningen är att man då bara ser ett väldigt smalt fält av alla som utsatts för våld av något slag (dvs trauma). Det är inget långt tidsintervall en patient befinner sig i det stadiet, de allra flesta är istället stabila eller redan döda. Om man istället även börjar se stabila patienter som utsatts för våld som traumapatienter får man en oerhört stor exponering för trauma på Khayelitsha. Frakturer på långa rörben, crush syndrome, traumatisk pneumo-/hemothorax hos stabil patient, komplicerade och utbredda sårskador – allt detta finns i överflöd. Däremot har jag bara bevittnat ett par fullständigt instabila traumapatienter där det intuberats och transfunderats i akutfasen.

Jag ska berätta om ett typiskt fall av Community Assault. En 16-årig kille som vi tog över från dagskiftet. Han hade kommit in några timmar tidigare och hade nu två infarter och kateter. I kateterpåsen fanns det 200 ml brun, ogenomskinlig vätska. Hela kroppen var uppsvullen och full med småsår. Skalpen var sydd på ett tiotal ställen. Såren var spår efter knivhugg mot huvudet sas det. Ansiktet var igenmurat. Jag tittade igenom lab och såg att krea redan var 262. CK hade inte svarats ut än. RingerAcetat var kopplat, men det var oklart hur mycket vätska han hade hunnit få eftersom det fanns dubbla vätskelistor. Tillslut enades vi om att det nog bara var två liter givet, plus en enhet blod. Ett tredje ringer var satt att gå på 250 ml i timmen. Jag gjorde ultraljud på hjärtat för att få ett hum om vätskestatus. Lyckades se en kollapsad IVC, men fick ingen bra subcostal view av hjärtat. Tänkte att det var luft i ventrikeln i vägen och försökte få en parasternal bild, men inte heller det gick – bara luft i vägen. Fick nöja mig och bestämde mig för att dra på ordentligt med vätska för att om möjligt få upp urinproduktionen till 300 ml/timme. Han hade nu producerat 200 ml porterfärgad urin på hela eftermiddagen. Det var dock bara en av infarterna som var pålitlig varför jag började leta vener. Det fanns intet. Båda armarna var så svullna att de kändes som två stockar. Jag kollade jugularis och när jag stasade nere vid nyckelbenet frasade det misstänkt om huden. Jag palperade thorax och upptäckte utbrett subcutant emphysem. Vi kollade på en tidigare gjord lungröntgen och såg en luftspalt på båda sidor om hjärtat, men ingen pneumothorax. Således misstänkt pneumomediastinum, vilket också skulle förklara svårigheterna med att visualisera hjärtat med ultraljud. Jag satte vänstersidigt thoraxdrän efter att vi såg misstänkt vätskeansamling, men fick ingen retur. Patienten var förvånansvärt stabil och hade inga A eller B problem. Antibiotika startades och ansträngningarna att försöka ordna infarter fortsatte. Tillslut började vi leta IO-nål, men tyvärr fanns det bara barnnålar. Patienten var redan rapporterad till Tygerberg Trauma och efter 9 timmars väntan kom tillslut ambulansen för att hämta. Vi hade då ändå lyckats trycka i vätska lagom till att få 100 ml i timmen i urinpåsen i alla fall. Jag kan tycka att han var värd en CVK, men vi kom aldrig riktigt till något sådant beslut.

Sammanlagt har helgen och de traumafall jag sett under föregående veckor hjälp till att sänka pulsen ordentligt vad det gäller trauma. Samtidigt har min förmåga att handlägga traumapatienter på ett relevant sätt exploderat. Vad som är bråttom, mindre bråttom och obråttom, vad som är viktigt och mindre viktigt i respektive fall är mycket mycket, klarare för mig nu. I och med att vi har patienten under så lång tid här utan möjlighet till CT tränas man stenhårt i sin kliniska bedömning.

Vi får se vad mitt slutbetyg blir när jag har allt detta bakom mig, men just nu känns det stadigt bättre och bättre att vara en del av verksamheten på Khayelitsha och jag är redan nu helt säker på att mina lärdomar här kommer hjälpa mig ofantligt mycket när jag kommer hem till Sverige igen. Inte för att jag fått träna på relevanta procedurer och sett intressanta fall. Istället har jag fått arbeta i en verksamhet där trauma är vardag och helt saknar den aura av glitter och glamour som den har i Sverige – men som den på alla sätt inte förtjänar.

Idag har bussförarna strejkat i en vecka för högre löner. De har nu kallat alla till generalstrejk. I morgons ska det vara protestmarsch mot den dåliga vården på Khyelitsha Hospital. Oklart hur säkert det är att köra till och från arbetet. Samtidigt får jag en notis från Waxholmsbolagets App. Den låter höra att Godsfärjan Queen är försenad.

Arbetet och patienterna

IMG_5146

När skiftet börjar träffas man vid arbetsstationen i mitten av akuten. Folk är glada att se varandra och jag har börjat bli igenkänd, så jag får också leenden och nickanden. Skiftledaren har en plan på hur vi ska dela upp oss över de olika arbetsstationerna och har fått rapport av avgående skift hur belastningen ser ut för tillfället. I början har det varit lättast för mig att hänga i Resusc (akutrummet med fyra platser) och hjälpa till. Där finns det i allmänhet alltid något att pyssla med. En blodgas där och ett dropp där. På de andra stationerna har jag i princip behövt börja med att fråga vad det är meningen att jag ska göra med patienten, men efter hand har jag börjat känna mig tryggare med att först göra allt som jag tycker känns rimligt och sen fråga vad den vidare planen kan tänkas vara. Ibland innebär det dock att jag slösar bort en halvtimme på att göra massa onödiga saker. Som till exempel när jag kände mig stark och därför gick ut med att ta första bästa opåtittade i Trolleys (stora sänghallen där alla som MÅSTE ligga ner finns). Det var en ung man. I foldern stod det enbart ”back from TBH” (tillbaka från Tygerberg Hospital – universitetssjukhuset man skickar patienter till). Jag ropade lite försiktigt ut namnet, såsom jag gissade att det skulle uttalas, i den stora sänghallen och fick napp för en gångs skull. Jag frågade vad som har hänt och han berättade att han opererats för benbrott efter att ha blivit påkörd av en bil för en vecka sedan. Jag tittar under täcket och fann att höger underben var i X-fix. Jag tog ett allmänt status och gic sedan för att se om det fanns några tidigare journaler. Det enda jag kunde hitta var röntgenbilder tagna för två (ja – 2) veckor sedan som avslöjade en högersidig trimalleolär fotledsfraktur och en vänstersidig bimalleolär fotledsfraktur. I övrigt intet. Jag gick tillbaka till patienten, lyfte på täcket igen och såg då även ett gipsat vänster underben. Nöjd med detta visste jag inte vad rutinen var för patienter tillbaka efter operation, så jag frågade. Den jag frågade tyckte också att det var märkligt att patienten var på akuten, så vi fick tag på ortoped-AT-läkaren som, visade det sig, kände till patienten – han hade redan fått en säng på avdelningen.

Istället tog jag nästa folder. Ingen svarade när jag ropade ut namnet, så jag frågade en sköterska. Hon visste inte. Jag tittade på armbanden på patienterna i rätt ålder. En av dem hade inget armband. Hon kunde heller inte svara på vad hon heter. Hon reagerade nämligen inte på tilltal. Jag gav uppdraget att matcha journalen till patienten till sköterskan och tog nästa folder. Den patienten hade också svårt att prata, men kunde åtminstone få fram nåt enstaka ord mellan flämtningarna och nickade när jag sa hennes namn. Jag lyssnade snabbt på lungorna där det lät blött. Väntade på att ultraljudet skulle bli ledigt, rullade dit det, prövade alla eluttag utan att få el (apparaten saknar batteri av kostnadsskäl). Till slut lyckades jag hitta ström och kunde bekräfta lungödem med fynd av B-lines. Patienten kunde inte ge några svar på mina frågor, hon var för andfådd. Jag frågad skiftledaren om jag kunde få flytta patienten till Resusc. Han ryckte på axlarna och sa att hon inte behöver C-PAP, men gick ändå med på att jag fick arbeta med patienten där tills jag gjort det initiala (där kan man komma åt patienten utan att behöva flytta på patienterna bredvid). Sköterskorna var oförstående när jag kom rullande med patienten och lät mig få veta det. Jag samlade ihop grejer till nålsättning, blodgas och blodprovstagning. När jag var klar jagade jag rätt på ekg-apparaten. När den var ledig fattades det elektroder. Jag hittade nya i en korg vid en övervakningsapparat. Ekg:et visade inget anmärkningsvärt och gasen såg riktigt bra ut på 40 % syrgas. Jag fick hjälp med att ordinera den sedvanliga regimen för hypertensivt lungödem – sublingualt captopril och nitro, samt iv furosemid. Patienten rullades tillbaka för att ligga till sig över natten.

När jag läser det jag precis skrivit låter det som det är fullständigt kaos och katastrof. Jag inser förstås att det är just det om man friterar sina Svenska referensramar i den här Sydafrikanska frityroljan. Men jag inser också att jag inte längre är chockad, utan att jag långsamt är påväg att hitta fotfästet i den här vardagen och etablera någon slags grundtrygghet i arbetet här.

Samtidigt som flodvågorna av iskallt Atlantvatten slutat skölja över mig och den Sydafrikanska verkligheten börjat sortera sig till en begriplig vardag har strandbanken som är min Svenska grund blottlagts med sina brister. Jag är arg på hur lite jag lärt mig genom mina studier. Jag kommer ihåg hur man systematiskt genom hela utbildningen berättat för oss att vi ska lära oss om hästarna och inte zebrorna. Allt fokus har varit på att förbereda oss på att vara AT-läkare i Sverige, där det är en uttalad ambition att man aldrig ska stå ensam med något ansvar. Därmed, resoneras det, behöver man heller inte kunna något. ”Det där lär man sig sen” har det hetat. När man är AT-läkare har man ibland hamnat i svårigheter då man stått ensam med beslut man känt sig okvalificerad att fatta, men på det stora hela har man i de allra flesta fall gott om möjligheter att skjuta ifrån sig ansvaret och därmed inte behöva utmana sin egen kunskap på allvar. Till och med på ST-nivå har man ofta gott om stöd och möjlighet att konsultera innan man fattar sina beslut. Detta är i grunden förstås bra! Till och med kanske utmärkt, men inget kommer med ensidiga fördelar. Istället har jag nu sett vilka jättehål jag har i mina kunskaper när man måste fatta beslut utan att kunna ringa nån specialist som ber en göra alla undersökningar som finns att beställa och sen lägga in patienten. Här finns ingen specialist att ringa. Här finns ingen CT. Om du ändå vill ha CT måste du remittera patienten till Tygerberg och då måste du ha bra mycket på fötterna (dessutom tar det ofta en till två dygn innan patienten fått sin undersökning).  MR kan du bara drömma om. Ingen radiolog sitter och tolkar dina bilder åt dig. Istället måste du veta vilka bilder du vill ha på vilka frågeställningar och sedan tolka bilderna själv. Från lab kan du få de enklare proverna ungefär lika snabbt som hemma, men t ex CRP är det sällan någon som fattar beslut på, eller ens beställer. Dessutom har du sällan tillgång till några gamla journaler. Det du då har är en pga språket fattig anamnes, din undersökning, en blodgas, ett ekg och en lungröntgen. Ingen har tränat mig att fatta beslut på detta. Däremot är alla här väl vana och på ST-nivå har alla en sanslöst hög kunskapsnivå i ekg- och slätröntgentolkning. Själv kunde jag till ganska nyligen väldigt lite om detta (tack SWESEM för specialistdeltentamina som gjort att jag fyllt åtminstone några av de djupaste hålen). Den kliniska blicken och kunskapen om naturalförlopp som man tillägnar sig här är naturligtvis svår för en Svensk att få på hemmaplan, men icke desto mindre imponerande. Jag är avundsjuk på den kunskapen, men också tacksam för chansen jag nu har att höja min egen nivå. För även om det känns som att min Svenskodlade kunskap inte är mycket att stödja sig på här är jag övertygad om att i princip allt jag lär mig här kommer komma till stor nytta hemma. Att vara skarp och precis i tolkningen av sina fynd hör varje seriös läkare till och där har jag legat på latsidan tidigare, men så inte nu längre. Men utöver att skärpa detaljerna tillräckligt för att självständigt kunna stå för mina slutsatser kommer nog erfarenheten av att handlägga så sjuka patienter i den mängd man gör här bidra mest. Det är något man har mycket svårt att få till under svenska förhållanden, så där har det svenska läkarprogrammet ingen skuld förutom den att man inte i tillräckligt stor utsträckning upplyser om det. De nordiska länderna är en sanslöst liten klick i det människohav som är jorden. Att då utbilda läkare som är blinda för hur sjukvård av nödvändighet bedrivs i resten av världen är inte rätt. Sen är förstås frågan hur förståeligt man kan göra det på avstånd. Det är inte lätt att på riktigt begripa hur saker och ting ligger till på andra platser innan man varit där och sett det med egna ögon.

Nåja, hur man än vrider sig har man rumpan bak som man säger. Vi avslutar väl med ett patientfall igen. Återigen något man sällan ser där hemma.

35 årig kvinna. Känd astmatiker. Står på Kortisoninhalation, lång- och kortverkande beta-2-agonister samt T Teofyllin. Sökt vårdcentralen för hosta i tre dagar. Där fått inhalationer x 3 och T Prednisolon och en remiss till akuten. Nu RLS 1, AF 34, sat 100 % på rumsluft, Puls 128, BT 125/75, Temp 36,7. Gasen såg ut så här:

IMG_5147

 

Jag har aldrig sett det här tidigare, kanske du tar den direkt? Annars ta någon minut på dig att komma fram till rubbningen (använd SWESEM:s tolkningsalgoritm för bra hjälp).

Jag tolkade det som en kronisk respiratorisk alkalos med adekvat metabolisk kompensation. Jag har inte heller sett så höga syrgastryck på rumsluft tidigare. Hursomhelst lät det förskräckligt på lungorna och patienten var helt oförmögen till forcerad exspiration utan att börja hosta kraftigt. Hur mycket inhalation jag än gav lättade det inte. För mig var det status asthmaticus, men med fortfarande fungerande kompensation. Ingen pneumothorax eller infiltrat sågs på lungröntgen, CRP (ja jag tog det) var 12. När jag presenterade patienten för skiftledaren var han inte orolig utan rekommenderade fortsatta inhalationer hör på akuten till effekt.

Vid skiftets slut låg fortfarande ortopedpatienten kvar i sänghallen och astmapatienten satt i sin fåtölj i rummet överfullt av tuberkulospatienter och inhalerade.

Själv åkte jag och familjen upp på Signal Hill och åt vår middag tillsammans i solnedgången.

IMG_5043

 

 

Khayelitsha District Hospital (KDH)

Första dagen på Khayelitsha District Hospital var första vardagen efter påskhelgen. Alla helger innebär trauma här. När det är storhelg innebär det mer trauma. Under den här långhelgen hade det varit värre än på länge. Därför hade det inte funnits varken tid eller plats att ta hand om de medicinskt sjuka patienterna. När jag klev in på akuten var det jag såg därför rad på rad med svårt sjuka patienter som låg på britsar, som satt i fåtöljer, som låg på golvet med en sjukhusfilt dragen över sig. All yta var i princip täckt av patienter. Mitt i kaoset stor Saad. Han fick syn på mig och vinkade mig till sig med sitt breda leende. ”Thank you for coming to work today”!

Akuten har i princip fyra/fem olika stationer. Resusc: fyra platser med övervakningsutrustning och respiratorer. Front: Ett undersökningsrum bredvid triagen där gula och gröna patienter tas omhand. Trolleys/Asthma: En stor sänghall där alla som behöver en brits och alla psykpatienter ligger, samt ett mindre rum där alla med hosta placeras. Peds: Ett mindre rum där man tar hand om barnen. Det hela är lätt överblickbart från en centralt placerad disk.

Sjukhuset byggdes 2012 och är fortfarande någorlunda helt och rent – betydligt bättre än standarden på Tygerberg alltså. För att komma dit tar man N2 öster ut och svänger av vid Spine Road Exit, tar höger över motorvägen in på Spine Road, följer den till Walter Sisulu Road, tar vänster in på Walter Sisulu Road så har man strax sjukhuset på höger sida. Det finns ingen skyltning, varför vet jag inte. För att komma in på området får man tränga sig igenom en snurrgrind och sedan visa upp sin väska för de många vakter som jobbar i entrén. Efter det påminner resten av vägen om vilket Svenskt småsjukhus som helst. Tills man öppnat dörren till akuten.

Den här veckan har jag fått instruktioner att bara jobba dagspass och observera hur verksamheten går till. Gärna pröva på att ta några egna patienter också, för att komma in i det. Det har varit knepigt eftersom alla varit så otroligt upptagna med att rensa i högen av opåtittade att de bara med viss ansträngning ägnat mig någon egentlig uppmärksamhet. Lättast har det visat sig vara på barn, där har diagnoserna varit i stort sett samma som i Sverige, bara svårare i allvarlighetsgrad. Gastroenteriterna har varit torrare och slöare och luftvägsinfektionerna har varit konsoliderade lobära pneumonier. I resusc kunde jag ibland vara till lite nytta med att ta nån blodgas eller kopplat nåt ekg, men första dagarna var det svårt att hänga med i vad som skulle göras och framförallt hur det skulle göras. Två patientkategorier som jag nu efter mina första dagar har bra kläm på är ketoacidoserna och hyperkalemierna. Dessa två verkar vara vanligt förekommande akuta medicinska tillstånd här, jag har redan sett tillräckligt många för att känna mig bekväm med den initiala behandlingen. Men som med allting här så är ingen detalj för liten för att kunna sätta käppar i hjulen för den som är ny. När jag varit på hugget och hittat en uppgift som ingen redan börjat med tar det så lång tid för mig att hitta grejerna jag behöver att det redan är gjort när jag kommer tillbaka. När jag kommit på att jag vill ge ett läkemedel letar jag förgäves eftersom det naturligtvis heter något helt annat här. När jag tillslut gett det fattar jag inte var och hur jag ska dokumentera det. Efter ett tag blir jag så trött av ansträngningen att jag går undan en stund, men när jag kommer tillbaka känns det fånigt att störa någon som är mitt uppe i något samtal eller sitter och skriver journal att det kan dröja timmar innan jag gör något igen.

Som tur är har jag själv fått välja vilket team jag vill ingå i. Jag hade börjat hoppas att det var Saads plan med att låta mig gå dagtid första veckan. Jag kom nämligen väldigt bra överens med ett av gängen och det känns jättekul att jag nu ska få jobba med dem. Det gjorde att jag nu kan slappna av lite mer när jag vet att jag kommer bli väl omhändertagen. Schemat är lite åt det tuffa hållet, med treskift och 50 timmar i veckan i snitt. Jag får vara noga med det basala – vila, mat och träning. Jag ska också vara noggrann med att påminna mig själv om varför jag är här. Ur mitt perspektiv är jag här för att lära mig så mycket jag bara kan och ska därför fokusera på just det. Ur mitt teams perspektiv är allt jag gör något som de slipper göra, så oavsett hur mycket eller lite jag gör är det ett plus.

Jag ska avsluta med ett patientfall tänkte jag. Det är inget klassiskt fall där patienten kom in svårt sjuk, men där rätt behandling snabbt fick situationen under kontroll. Istället är det ett exempel på hur svårt sjuka patienter man handlägger på daglig basis här. Det är möjligt att jag blandar ihop det lite med ett par andra patienter, men i det stora hela var det såhär:

Ambulansen kommer med en kvinna i 60-årsåldern. Övervikt, diabetes typ II och hypertoni i botten.  Nu har hon plötsligt blivit medvetandesänkt, anhöriga har kollat sockret som då varit 3,2 mmol/L. Ambulansen har gett socker och har noterat en puls på 30 slag/min och efter EKG prövat Atropin 1 mg iv utan effekt. Vitalparametrar: RLS 3, AF 22, sat 99 % på 10L O2, puls 33, BT 100/55, temp 36,9.

Första EKG och blodgas:

Med ledning av bakgrunden, hyperkalemin och anemin drar kollegerna slutsatsen njursvikt. Vi påbörjar behandling med 10 mg Calciumglukonat iv, 20 mg Salbutamol inh., 10 E Actrapid i 50 ml 50 % Glukos inf. En kvart senare är  gasen likartad med dragning åt det värre (utöver att den är venös):

Version 3

Efter totalt 30 mg Calciumglukonat, 30 E Actrapid tycktes vi få effekt, patienten tittade plötsligt upp och blippandet från defibrillatorn gick upp i takt:

Tyvärr var det hela kortvarigt. Strax så slumrade sinusknutan till igen och acidosen tilltog långsamt. Bikarbonat skjutsade över lite av den metabola komponenten till den respiratoriska sidan, men patienten var inte i något vidare skicka att ventilera ut det hela. Hjärtsvikten och vätsketillförseln spädde på lungödemet. 60 mg Furix gavs, men när kreat kom från labbet var det 630 µmol/L.

Trots forsatta försök med Insulin-Glukosinfusion fick vi inget vidare resultat. Beslut om att avstå från HLR, intubation och dialys togs. På grund av medvetandegraden var C-PAP inte heller aktuellt.

Semester!

Härligt! Med #badEMfest18 som kick-off  gav jag mig förra veckan ut på en veckas semester tillsammans med min underbara familj. Först ut var en utflykt till flygplatsen för att plocka upp farmor. Som tur var hade hon haft en okej flygresa ner, så hon var också laddad för äventyr. Stämningen i bilen var på topp, Rut sjöng Mors lilla Olle för full hals, Isa klagade på åksjuka och vi andra gjorde vad vi kunde för att hålla dem på gott humör. Äpplen, vattenflaskor och pappersnäsdukar skickades fram och tilllbaka mellan olika händer, olika förslag på räkna-bilar-lekar varvades med tillsägelser om att inte sätta fötterna i nacken på föraren (mig) hela tiden. Efter 40 minuter var vi äntligen framme!

Evergreen Manor & Spa i Stellenbosch är nog en positiv överraskning för alla gäster tror jag, men kontrasten mot det i och för sig lyxiga tältboendet under helgen gjorde ett extra stort intryck på oss. Det kändes som att komma till ett Engelskt Slotts-B&B. Högt i tak, lackade gamla trämöbler och viktorianskt kaklade badrum med porslin i antik stil. Servicen gick i samma stil – elegant utan att vara påträngande. Härifrån kunde vi göra utflykter i ett av Sydafrikas största och bästa vindistrikt. Även om vinprovningen kanske inte blev lika rofylld med barnen i knäet var det ofta påfallande barnvänligt på vingårdarna. Stora härliga trädgårdar med alla möjliga sorters fruktträd och grönsaksodlingar, härliga gräsmattor att springa runt på och goda luncher att njuta av i skuggan av gamla ekar eller mandelträd.

Efter att badat i lyxen i Stellenbosch var det dags för lite tuffare tillvaro på

Aquila Private Game Reserve. Tuffare är väl att ta i förstås. Aquila är inte någon avlägsen lodge där man lever på naturens villkor. Istället är det ett populärt resmål för Kapstadsturister som inte hinner få in en vecka i Krügerparken under sin Sydafrikavistelse, men ändå vill få någon form av safariupplevelse. Stället har många gäster som antingen bara stannar över dagen, eller nån eller några nätter. Vi hade en helt egen familjestuga som kändes jättemysig. Barnen var, precis som vi hade hoppats, mycket intresserade och imponerade när de fick se alla vackra afrikanska djur på nära håll och när de var trötta på elefanter och bufflar kunde de leka i det stora barnområdet.

Vi hade även två nätter på ett annat private game reserve; Inverdoorn. Det ligger inte mer än en och en halv timme från Aquila, men är betydligt mer likt en riktig safarilodge. Det ligger mycket mer isolerat och stället är uppbyggt såsom det brukar se ut på loger. Servicen är också mycket mer Afrikansk (kan vara en bra sak om man förknippar det med goda minnen från förr, men egentligen är det väl mest irriterande). För er som inte vet vad afrikans service är, kanske ni kan relatera till Fransk service? Den är på många sätt mycket lik. Allting tar extremt lång tid. Alltså sådär lång tid så att du inte kan fantisera ihop vad som kan göra att det tar så lång tid. Till skillnad från när du är i Frankrike har du dock känslan av att de tar din beställning på så oerhört stort allvar att det är därför det drar ut på tiden. Om du vill fråga något har du svårt att få kontakt med någon. Om du reser dig upp för att tillslut leta upp någon hittar du två eller flera avslappnat lutade mot någon vägg engagerade i samtal. Om du artigt väntar på att någon ska lägga märke till dig kan du få vänta. Om du fått en bra cappuccino ena dagen och därför beställer en till nästa dag får du istället oupplöst Nescafe med kall mjölk. Frågar du hur det kommer sig finns det ingen som hört talas om att de någonsin serverat något annat. Allt detta är för de flesta av oss oerhört frustrerande, men om man ger det tre-fyra veckor brukar det mesta av den europeiska rastlösheten och egocentriciteten lägga sig.

 Efter Inverdorn var vårt korta men intensiva äventyr över och vi begav oss hemåt. Jag blev överraskad av att jag hade samma känsla i lägenheten här i Kapstaden som man brukar få när man kommer HEM från en längre semester.

 

PS. Jag fyller på med lite annat vi besökt på våra helgutflykter närmare Kapstaden.

Groot Constantia: Jättefin vingård so ligger i Constantia – på sydöstra sidan om Taffelberget. Helt makalös frukust! Ett av våra stående helgutflykstmål.

Chapmans Peak Drive: En både lite läskig och mycket vacker väg ner mot Godahoppsudden. Väldigt vackra vyer. IMG_4635

Cape Point och Godahoppsudden: Är väl det allra mest obligatoriska turistmålet av dem alla? Till skillnad från många andra sådana mål runt om i världen är det verkligen trevligt att vara där (inte bara kul efteråt).

#badEMfest18

badEM-RDFirst of all – a big, big thanks and a huge congratulations to the #badEM team for pulling of the #badEMfest18! This was possibly the best introduction to South African Emergency Medicine that I could have gotten and I now feel more than ready to start my elective at Khayelitsha District Hospital!

Now the rest will be in Swedish (I recommend Bing Translator for some interesting reading). Jag har alltså spenderat helgen i Greyton där #badEMfest18 ägt rum. Det är svårt att säga om det mest var en internationell akutläkarkonferens, eller om det mest var en fyra dagar lång fest för ca 200 kompisar. Schemat var ambitiöst med stram tidshållning och högintressanta ämnen från morgon till kväll. Internationella kändisar från England och Australien varvades med mer lokala celebriteter och kvalitén var nära SMACC. Samtidigt var inramningen med boende i lyxtält – så kallad glamping – och fantastisk grillbuffémat ute i det gröna tillräckligt för att få såväl talare som deltagare fullständigt avslappnade. Ena kvällen satt man och småpratade med Sa’ad Lahri (omtyckt chef på Khayelitsha DH) vid lägerelden, morgonen efter pratade man väder med Simon Carley (Internationell akutläkarkändis) i kaffekön – för att nämna två. Det var också trevligt att få se vår egen Katrin Hruska på scen och ännu trevligare att få prata om mina tre F inför Khayelitsharandningen med henne över en middag – tack Katrin!

Vad som gjorde inramningen ännu bättre var att familjer var välkomna! Camilla, Isa, Rut och Emelie höll mig sällskap om kvällarna och gjorde härliga utflykter i naturen om dagarna. Utöver oss och Katrin med make hade vi sällskap av en annan svensk; Cecilia Nordius (ambulanssjuksköterska), ett par danskar och en Litau; Vytautas Aukstakalnis. Den senare höll en stundtals mycket underhållande presentation om akutläkarspecialitetens framväxt i Litauen och vilka utmaningar han har på jobbet till vardags. Påfallande likt det vi brottas med i Sverige för närvarande.

Men mest av allt var detta alltså en konferens i Afrika med fokus på Afrika. Gänget bakom #badEM (Brave African Discussions in Emergency Medicine) brinner verkligen för akutsjukvård på den Afrikanska kontinenten. De har insett att den akutsjukvård som praktiseras i västvärlden och den forskning som bedrivs där många gånger saknar relevans i den Afrikanska kontexten. De har också tröttnat på att läkare verksamma i Sydafrika och andra Afrikanska länder går och bär på ett mindervärdeskomplex tack vare att de aldrig når upp till den internationella Gold Standard som beskrivs i alla böcker och artiklar. När läroböcker och riktlinjer berättar hur man utreder och handlägger ett medicinsk tillstånd står det oftast uppradat en stor mängd prover och avancerade radiologiska undersökningar, samt att man ska ge behandlingar som inte är tillgängliga i många Afrikanska länder pga kostnadsskäl. Det är förstås lätt att förstå att läkare som i sin utbildning läst böcker skrivna för västerländska miljöer (även om författarna är blinda för att det de förmedlar inte är universellt gångbart) och som fått ta del av alla stora internationella studier som satt standarden för modern handläggning av olika sjukdomar och tillstånd har svårt att känna att deras arbete lever upp till det. Resursbristen ställer sig hela tiden i vägen för dem. Det har gjort att Sydafrikanska läkare levt i villfarelsen att de ur ett internationellt perspektiv skulle vara underlägsna. I själva verket är de ofta otroligt duktiga kliniker med långt mer erfarenhet av att hantera långt mer drabbade patienter än vad många västerländska läkare har. De har dessutom, på grund av resursbristen utvecklat en fantastisk förmåga att koka soppa på en spik. Låt oss ta ett exempel: Isoniazidförgiftning. Isoniazid är ett antibiotika som används f a vid behandling av Tuberkulos. Isoniazidförgiftning är sällsynt i västvärden. I Sydafrika däremot har det blivit vanligare i takt med att fler och fler får behandling. Numera förskrivs det i samband med insättandet av HIV-behandling, då patienter med samtidig HIV och Tuberkulos kan bli mycket sjuka i sin tuberkulos i när immunförsvaret återhämtar sig. När någon tar tabletter i syfte att skada sig själv tar de oftast de tabletter som finns nära till hands. När nu Isoniazid blivit vanligare i medicinskåpen i folks hem ökar så förgiftningarna. Det farliga med Isoniazid är att man relativt omgående förlorar medvetandet och börjar krampa. Kramperna går sällan att häva med vanlig kramplösande medicin. Istället behövs motgift – Pyridoxin (vitamin B6). Läroböckerna föreslår självklart att man ska ge detta direkt i blodet (det är trots allt rätt bråttom), men ingenstans i Sydafrika har man tillgång till denna beredningsform. Vad har man alltså fått göra? Jo, man har fått be närmsta lagom entusiastiska medarbetare ställa sig att krossa 200 tabletter medan man sätter en nasogastrisk sond på den krampande patienten. När sonden väl är på plats trycker man ner de krossade tabletterna och väntar på effekt, vilket man tydligen får förvånansvärt snabbt! Är detta något som skulle kunna stå i en västerländsk lärobok? Tveksamt. Är det ens något som skulle kunna ske om nu injektionsvätskan tillfälligt fattades? Även det tveksamt. Istället skulle man nog försöka få iväg patienten till dialysavdelnignen för haemodialys – det är nämligen det som rekommenderas om injektionsvätska inte finns att tillgå (även på de mest välfungerande västerländska sjukhus skulle detta vara en utmaning att få till).

Därför behövs Brave African Discussions in Emergency Medicine – läkare verksamma här behöver ta ansvar för sin egen verklighet, beskriva den, tala om den och forska på den. I princip all forskning sker i den västerländska miljön. Det är till och med ofta svårt att hitta deskriptiv forskning som beskriver incident och prelatens för olika sjukdomar och tillstånd i Afrika. När jag får in en patient med pågående kramper på min akutmottagning i Eskilstuna tänker jag aldrig på Isoniazidförgiftning eller cysticerkos, medan den första är den serious och den andra den probable (förklarar upp till 30 % av epilepsifallen i vissa populationer) bland SPIT-diagnoserna (Serious, Probable, Interesting, Treatable) i Kapstaden. Detta är bra kunskap som även västerländska läkare skulle ha nytta av när man t ex. behandlar en patient från ett annat land på sin egen hemmaklinik. Med den insikten kan läkare verksamma på den afrikanska kontinenten bidra till den världsomfattande kunskapsbanken samtidigt som de utvecklar vården i den verklighet de befinner sig i. Då finns det inte längre bara ett stort öppet hav där västerländska kryssningsfartyg stadigt styr från kontinent till kontinent. Då finns där plötsligt också skärgård där stora djupgående fartyg går på grund där lättare skutor istället ledigt kryssar mellan kobbarna. Båda farvattnen är lika relevanta och kunskapen att navigera dem lika mycket värd.

Själv har jag hittills seglat på det öppna havet och kan hålla min skuta flytande även i någorlunda hårt väder. Men jag har nu sett hur otroligt lite mina navigeringskunskaper hjälper mig i den för mig nya miljön. Jag har som vanligt reagerat med entusiasm. Jag har identifierat en stor kunskapslucka hos mig själv och genast gett mig i kast med att fylla i den. Men när jag nu lägger mig i sängen värker mina muskler, trots att jag inte gjort något fysiskt ansträngande under dagen. Jag tolkar det som att min hjärna vill skylla på någon och tycker att musklerna borde vara trovärdig syndabock. Nu när jag lägger mig här undrar jag om det verkligen är rätt att hela tiden utsätta mig själv för sånna här utmattande utmaningar. Många skulle svar ja. ”Det är tufft nu, men du kommer vara glad över att du gjort det sen”, ”Det kommer göra dig rikare som både läkare och människa”, skulle motivationerna lyda. Visst ligger det sanning i det, men när jag ligger här tänker jag på varför jag inte finner samma tillfredsställelse i en mer skonsam tillvaro. En tillvaro som vaggar sinne och själ till ro om kvällarna. Att belasta hjärnan med så mycket intryck och ställningstaganden hela tiden kan väl knappast vara det mest omtänksamma? De minnen jag har av helhet och harmoni påminner till ingen del av det jag känner just nu. Därför ska jag drömma om ljudet som hörs när den gamla yxan som finns i vedboden i Tandövala klyver den torra veden och vilka dofter fjällvinden bär med sig där den rör runt i björkbladen, för att påminna mig själv om att jag faktiskt ibland också är på sådana platser. Dessutom har jag nu en veckas semester som jag hoppas kommer fyllas med många härliga ögonblick tillsammans med dem jag älskar mest!

IMG_4857IMG_4824IMG_4803

Vecka 4: Förlossningen

Så är jag äntligen insläppt innanför dörrarna tänkte jag. Inne där den riktiga verksamheten äger rum. Jobbet som dörrvakt vid intaget förra veckan hade varit mycket lärorikt. Jag tyckte att jag redan fått en rätt bra förmåga att avgöra i vilken fas patienten befann sig. Jag hade bra koll på vilka som behövde läggas in på förlossningsavdelningen och inte och vilken akut eller subakut behandling de behövde. Men jag hade haft lite svårt att förstå hur stället kunde svälja så många patienter. Många av dagarna hade vi skrivit in över tio patienter när det var dags att gå hem och jag föreställde mig nu att jag skulle komma till ett fullständigt kaos av pågående förlossningar, akuta snitt och krampande eklamtiska patienter. Därför kändes första dagen lite som en besvikelse.

Dagen började med att avgående jour (ST-läkare) rapporterade över samtliga patienter till pågående besättning – överläkaren med ett entourage bestående av 1 ST-läkare, 1 vik-efter-AT, 1 ST-läkare i anestesi, 6 studenter och mig. Som vilken morgonrond som helst rörde sig sällskapet från sänggavel till sänggavel, utan att patienten för den sakens skull har någon roll att spela, utöver den som statist. Medan ST-läkaren håller sin monolog om patienten tar överläkaren rapportbladet i handen och börjar leta fel. ”På vilken indikation har du kopplat magnesiumsulfatinfusion här?” ”Varför finns det ingen urinmätning antecknad? Har patienten ens kateter? Stäng av infusionen genast!” ”Den här patienten står på oxytocindropp och har ingen fungerande CTG kurva, hur kommer det sig?” Efter att överläkaren suckat färdigt över allt som avgående jour inte gjort rätt tog hon sig an studenterna. ”Hur stor är risken för preeklampsi om patienten haft preeklampsi föregående graviditet?” ”Jaha, du bara kastar ur dig en siffra på måfå nu eller? Nån annan som vill gissa nu när vi ändå håller på?!” Och så fortsatte det tills överläkaren tröttnat på alla fel och all okunskap, himlat färdigt med ögonen och vi till slut avverkat alla 19 inneliggande patienter. För att vara rättvis ska väl sägas att stämningen helt färgas av vilket arbetslag som har förlossningsavdelningen under veckan. Andra team kanske har en annan, förhoppningsvis lite mer stimulerande inställning till lärande. Men efter denna introduktion till förlossningsavdelningen, följt av ett försök att hänga med ST-läkaren under dennes minst sagt fragmenterade arbetsdag lämnade jag jobbet desillusionerad. Och hungrig. Det visade sig att även här var det standard att jobba sig igenom hela dagen utan att gå på toaletten eller äta något. Hemma brukar många säga att de kör på på det sättet, men jag är övertygad om att de flesta smyger in nån form av toapaus och nån kopp kaffe nånstans under dagen. Så icke här. De jobbar som maskiner åtta timmar i sträck. Och, nej, jag är inte imponerad. Jag tycker att det är oansvarigt. Jag har själv sett till att ta småpauser här och där och en ordentlig lunchpaus på generösa tjugo minuter i alla fall och det har gjort all skillnad på eftermiddagarna. Jag har då kunnat iaktta hur ST-läkaren sakta börjat kana ner för andra sidan av prestationskurvan framåt eftermiddagarna. När det är nån timme kvar till avlösning blir knappast nånting gjort rätt. Papper saknas, klisterlappar med fel identitet klistras in i fel journaler och akuta åtgärder försenas för att hon fastnat med icke akuta uppgifter. Översikten och förmågan att fatta rätt beslut grumlas. Det mest bekymmersamma är att ödmjukheten försvinner och ersätts med en påklistrad självsäkerhet. Personen är på något sätt medveten om att hen inte gör rätt, men orkar inte reflektera över det utan står fast vid sitt beslut. Alla som har jobbat på en akutmottagning känner igen detta tror jag – när patienterna väntar och det alltid finns brådskande saker att ta tag i känns det svårt att gå på rast mitt i alltihopa. Det krävs övning och disciplin för att göra det. Men det är rätt att göra det!

Inne på förlossningsavdelningen finns det tre salar med fyra vårdplatser var, sju enkelrum och en lite större sal med fåtöljer istället för sängar. De tolv vårdplatserna i salarna används som övervakningsplatser för patienter som inte är i förlossningsfas, men som behöver kontinuerlig övervakning. Det brukar oftast handla om preeklamptiska patienter som stabiliseras och induceras. I de sju enkelrummen läggs patienter som är i förlossningsfas och här sker alla vaginala förlossningar. Stora salen används till överbeläggningar. Där placeras de patienter som har minst behov av övervakning och invasiva åtgärder. För de riktigt sjuka patienterna, f a dem med lungödem och behov av invasiv eller non-invasiv ventilation finns fyra IVA-platser på en separat avdelning längre in. Där finns också tre akutplatser för instabila postpartum-patienter. Avdelningen har två egna operationssalar, en för elektiva snitt och en för akuta. Två narkosläkare tjänstgör här under dagen. Utspritt på fem olika avdelningar finns sedan ca 150 vanliga vårdplatser för gyn/obs patienter. Sjukhuset har ca 6000 förlossningar per år och ca en tredjedel av dem är snitt, sägs det.

Arbetet för den ST-läkare som tillsammans med en vik-efter-AT sköter förlossningsavdelningen handlar väldigt mycket om att hantera de instabila patienterna på de 12 övervakningsplatserna. Magnesiumsulfatinfusioner, blodtryckskontrollerande behandlingar, CTG-tolkning, bedöma om patienten är lämplig för induktion, vilken behandling som isåfall är lämplig eller om patienten behöver förlösas med kejsarsnitt, osv. Själva förlossningen sköts sedan oftast av barnmorskorna. Först om svårigheter uppstår tillkallas läkaren. Därför var jag besviken i måndags. Jag hade trott att jag nu skulle få vara med och förlösa barn, men istället blev det avdelningsarbete av det mer klassiska slaget. Dvs först sätta sig in i vad som är gjort genom att lusläsa högen med papper som ligger vid patientens fotända. Sedan göra upp en plan, skriva ner den bland papperna bara för att några timmar senare upptäcka att ingenting av detta blivit gjort. Rätta till det viktigaste och sen inse att patienten verkar klarat sig rätt bra ändå. Att alla patienter ligger inne för i princip samma sak gör det inte lättare att hålla reda på vem som fått vad och varför.

Eftersom jag inte längre känner mig rädd och vilsen (har till och med fått en tag så att jag kan med överdriven självklarhet kan ta mig in och ut från avdelningen utan att behöva jaga rätt på någon som kan öppna åt mig) bestämde jag mig raskt för att såhär kan jag inte ha det resten av veckan. Redan nästa dag beslutade jag mig för att ändra strategi. Istället för att gå med på den plågsamma morgonronden började jag punktmarkera patienterna som var 5 cm öppna, eller mer (dem som ska föda inom de närmsta timmarna). Första dagen vågade jag dock inte bara tränga mig fram hursomhelst utan blev stående som observatör. Inget bortkastat med det i och för sig, lärde mig mycket på det också, men dagen efter ställde jag mig helt enkelt på rummet med patienten och väntade. På det sättet kändes det naturligt att jag också skötte förlossningen och det gick utmärkt! Dessutom lärde jag mig hur lång tid det ändå kan ta efter att patienten är fullt uppe till dess att det är dags för själva krystningsarbetet. Att jag var den som höll i barnet var i och för sig inte samma sak som att jag skötte förlossningen. Det var rena folkfesten inne på rummet. Flera barnmorskor, barnmorskestudenter och ambulanselever var med och alla pratade och hejade på. Så är det ofta på rummen – de är noga att dra för draperiet ut mot korridoren, men det är fullt med folk som kommer och går lite som de vill. Patienterna verkar inte tycka att det är genant heller, många föredrar att ligga helt nakna och tar av sig lakanet som jag försökt lägga över dem gång på gång. Befriande på nåt sätt, men jag har svårt att acceptera den totala maktlösheten patienten har här, oavsett hur de själva ställer sig till den. Om de har de minsta invändningar eller jämrar sig så det stör personalen får de sig en åthutning. Om patienten reflexmässigt kniper ihop benen när det gör ont får patienten veta att de minsann försöker hjälpa patienten och att hon nu gör det väldigt besvärligt för dem. Det finns en vilja att göra gott för patienten och en viss värme ändå, men patienten ska veta att vara tacksam!

När arbetsveckan nu är slut har jag gjort fyra förlossningar. Det har varit svettigt och osäkert till en början, men vid den sista, där jag behövde hjälp av den trots allt väldigt skickliga ST-läkaren i tjänst att få ut barnet med hjälp av sugklocka var jag aldrig riktigt nervös. Istället kände jag att jag hade koll på läget och kunde se nästa steg. Jag kände att det var trångt för huvudet anteriort, men att det borde finnas plats posteriort. Jag hade koll på de platsskapande åtgärderna och genomförde dem och när det inte gav önskat resultat gick jag över till assisterad förlossning (som jag dock ville ha hjälp med att genomföra). När barnet var ute lämnade alla rummet och jag levererade och undersökte placenta som man ska. Sen undersökte jag patienten och upptäcke snabbt en arteriell blödning som såg ut att komma från livmodertappen, men det rann på för bra för att jag skulle vara helt säker. Jag tamponerade och tillkallade hjälp. När jag berättade om mitt fynd fick jag en arg motfråga – ”har du uteslutit vaginala skador som blödningskälla?” Nej, sa jag. ”Då kan du inte säga att det kommer från cervix!” Som ni förstår var detta sent på eftermiddagen. Efter att läkaren undersökt var hon tvungen att erkänna att det kom från livmodertappen. Hon sa det inte rakt ut, så jag kände mig tvungen att ställa frågan bara för att få höra henne säga det. Det kanske var taskigt, men det kändes skönt att ge tillbaka lite för den snäsiga tonen. Ännu bättre kändes det att jag faktiskt på denna korta vecka lärt mig så mycket! I relation till vad jag kunde innan alltså – inget annat!  Jag kan känna igen de olika stadierna i förlossningsarbetet någorlunda. Jag kan grunderna i hur man guidar patienten till effektivt krystningsarbete (och har sett vilken stor betydelse just detta har – patienten gör hela jobbet).  Jag märker om det inte går framåt som det ska i någon fas och vet ofta de enkla åtgärderna då. Jag kan undersöka placenta och vagina systematiskt postpartum, vara relativt säker på mina fynd och åtgärda de enklare skadorna.

Just den här fasen – där jag befinner mig just nu – är den bästa med att lära sig något helt nytt! När man accelererar upp för den brantaste delen av inlärningskurvan och känner G-kraften! Nästa vecka är det dags att lämna, men jag ska fortsätta gasa hela vägen in i mål.