På helgen är det krig

 Innan jag åkte fick jag beskrivningen ”In the weekends it’s a war” om Khayelitsha District Hospital. Jag tänker på de orden framåt småtimmarna den här lördagnatten där jag står i korridoren utanför Resus och suturerar sårskador.

Arbetstiderna i Sydafrika är lite annorlunda jämfört med Sverige. Som läkare på motsvarande ST-nivå eller legitimerad underläkare är vanliga arbetstiden 40 timmar i veckan plus 80 timmar övertid per månad. En del gör den obligatoriska övertiden på en akutmottagningen som den i Khayelitsha. Den som har skift som de som är anställda på akuten jobbar inte riktigt lika många timmar men istället mycket nätter och helger och definitivt mer än 40 timmar per vecka i snitt. På Khayelitsha jobbar man 2 av 4 helger. Ena helgen är dagpass och den andra är fredag, lördag och söndag natt. Senaste lönehelgen jobbade mitt team, team 3, helgnätterna.

När vi går på första natten på fredagen förberedda på att det kommer bli mycket att göra tänker jag på orden från ett av de andra teamen när de rapporterade till oss efter ett nattpass. ”Kolla så det fylls på med sutureringsset. Vi har gjort slut på alla utom ett under natten.”Det hade varit en natt med ovanligt mycket även för Khayelitsha. Nu var det lönehelg och då är det alltid extra mycket och sutureringsset, läkemedel, och annat kan plötsligt vara slut. Mycket skulle komma att hända under helgen, Ketaminet och nästan Morfinet tog slut och vi använde upp oberäkneliga antal suturset.

Mitt på akuten finns en skärm som visar beställda ambulanstransporter och ambulanser på väg in . Tittar du inte på skärmen, vilket du sällan har tid med, vet du inte om en ambulans är på väg. Plötsligt är ambulansen där med en instabil patient. Många svårt sjuka och svårt skadade kommer inte heller med ambulans. Det här kan vara svårt och överväldigande för mig som svensk läkare som är van vid att få veta i förväg att ett larm är på väg in, van vid att teamet med behövlig kompetens samlas på akutrummet några minuter innan, van vid att hinna göra en snabb genomgång och börja förbereda. Den verkligheten är långt från verkligheten på Khayelitsha District Hospital. Här rullas plötsligt en ambulansbår med en skottskadad in i Resus, samtidigt om några kommer bärandes på sin knivskadade vän och i ögonvrån ser du någon komma rullandes med en medvetslös patient i en rullstol som du får hejda i korridoren så att de kommer in i Resus samtidigt som du tar rapport från ambulansvårdarna med den skottskadade patienten och försöker ordna fram en brits till den knivskadade. Precis så här är det under fredags och lördags- och till viss del söndagsnatten mest hela tiden den här helgen.

Senaste veckorna har vi i team 3, på skämt sagt att skulle det hända något så extremt som en thorakotomi på ett av våra pass så blir det förstås på den sista natten lönehelgen. Och så vid midnatt natten mot måndag och tredje nattskiftet dyker det plötsligt upp en man som blivit skjuten i hjärtat. Ultraljudet visar tamponad och ett stort koagel. Efter ett snabbt samtal med bakjouren som genast sätter sig i bilen och kör in så sätter vi igång med thrakotomin. Hela teamet är involverad och hjälps åt. Det finns vanligtvis ca 6 påsar akutblod på hela sjukhuset. Vi använder upp 4. Vi lyckas evakuera tamponaden, åtgärda hålet med hjälp av en Foleykateter och hyfsat stabilisera patienten lagom tills bakjouren kommer. Tyvärr går det inte bra sedan under operationen.

Något ovanligt kommer av någon underlig anledning sällan ensamt. Natten innan hade vi en ung kvinna som kom in med ordentlig andfåddhet. Ultraljudet visade perikardvätska och hotande tamponad. Efter perikardocentes och vätskan tömts ut mådde hon betydligt bättre. Orsaken var oklar men sannolikt Tb.

Mannen med skottskada hjärtat var inte heller den enda skottskada där vi fick användning av en Foleykateter. En man kom in med skottskador i thorax och hals. Med hjälp av ultraljudet konstaterades en pneumo- och hemothorax. Efter att så snabbt som möjligt fått in ett drän intuberades han. Han hostade till av tuben och plötsligt står det en stråle av blod från skadan i halsen. Medan vi håller tryck på blödningen provar vi med en kateter. Det lyckas, han stabiliseras och transporteras till universitetssjukhuset Tygerberg. När vi kollar med dem senare visar det sig att allt gått bra och han har kunnat gå hem.

Framåt småtimmarna på lördagsnatten är kaoset som värst. Det är då jag står i korridoren och suturerar sår hos en patient som blivit knivhuggen i ryggen. Som tur var en brits i akutens ”Procedur room” ledig när han fick det thoraxdrän han behövde men även sådant händer att det görs i korridoren. Jag är inte den enda som nu står där och suturerar. Det står rader med britsar längs med båda väggarna och gången mellan är smal. När någon ska förbi med en patient får vi flytta om britsarna. Jag har försökt duka upp det sterila sutureringssetet på golvet bredvid mig intill väggen så det inte ska vara precis där folk går.

I gryningen har kaoset lagt sig och i gryningen efter söndagsnatten börjar allt återgå till det normala och vanlig vardag. Den vanliga blandningen av mestadels medicinska patienter börjar dyka upp. Helgens krigsartade stämning är över och sutureringsseten räckte.

Annonser

Khayelitsha, sjukhuset och jobbet

Dagpasset har precis börjat. Jag tittar ut över det överfulla rummet. Plötsligt fångas min blick av en hand som vinkar försiktigt följt av ett leende. Det är en av mina patienter från igår som är kvar på akuten och som vinkar när hon känner igen mig. Hon blev inlagd under gårdagen men som vanligt är det fullt på avdelningarna. Hon har ändå under natten avancerat från en av de hårda extrastolarna till en av de skönare fåtöljerna.

Jag är i Kapstaden och arbetar under drygt 2 månader på akuten på Khayelitsha District Hospital. Större delen av tiden har redan gått jag har så smått vant mig vid hur det fungerar här. Något som jag hunnit få perspektiv på är ”fullt” och ”väntetid”. När det är fullt på akuten på Khayelitsha är det inte så mycket yta kvar. När sängarna är slut här betyder det att de faktiskt är slut. När det är som värst ligger patienter på golvet.

Akuten är uppdelad i olika delar. I främre delen, Minors/front, tas de mindre sjuka patienterna om hand. Resus som är akutrum och till viss del IVA har fyra platser. I bland är det mångdubbelt fler i Resus och i korridoren utanför. Dessutom finns en barndel och så Trolleys och Asthma. Trolleys är en stor sänghall för alla patienter som behöver ligga ner och Asthma är för sittande patienter.

Det är Asthma som jag blickar ut över denna morgon medan jag bläddrar igenom journalerna för de opåtittade patienterna. Asthma var från början tänkt som ett rum för patienter med andningsbesvär och hosta. Idag används det för alla som inte kan tas om hand i Minors men som klarar att sitta upp. Det finns sällan lediga britsar i Trolleys så den som inte verkligen måste ligga ner sitter upp i Astma room. Inne i Asthma är det ofta också fullt och trångt mellan patienterna. När det är som mest kan väntetiden på läkare vara många timmar. Väntetiden på en plats på avdelning är vanligtvis ännu längre och kan vara både en och två och ibland flera dygn.

Från början kändes det som ett oöverblickbart kaos som jag hade svårt att navigera i. Sakta men säkert har ändå bitarna fallit på plats och nu förstår jag hur mycket, om än inte allt, fungerar. Resurserna är begränsade och arbetsbelastningen hög. Trots begränsade resurser och stress, eller kanske delvis pga det, är läkarna på AT- och ST-nivå oerhört skickliga. Jag slutar inte häpna över deras vana att ta hand om och handlägga de riktigt akuta patienterna, oavsett om det är en 1-måneders bebis med pneumoni eller en patient med flera skottskador, såväl som komplexa patienter med svåra komplikationer av HIV och Tb.

Nästa dag hjälper jag till i Minors. Här träffar jag patienterna en och en i ett rum och behöver inte flytta runt britsar eller tränga mig mellan täta rader av stolar för att kunna prata med och undersöka en patient. Här träffar jag en man som kollade sitt blodtryck häromdagen och upptäckte det var högt och nu passade på att komma till akuten eftersom han ändå hade vägarna förbi sjukhuset och en kvinna med svullet ben som är remitterad från sin vårdcentral med misstänkt DVT. När jag passerar Resus för att lämna några prover behöver de hjälp där med en man med svår hjärtsvikt och lungödem som behöver CPAP. Ibland känns det nästan som hemma även i Khayelitsha. Ja, förutom då att jag gör allt som att ta prover, sätta infarter, ta ekg själv. Och att alla journalerna är handskrivna och jag sällan kan tyda mer än ett par ord i remisser. Och så alla som har HIV och Tb med komplikationer och associerade sjukdomar som jag fortfarande har dålig koll på och inte tänker på. Men allt det där har ändå börjat bli en sorts vardag.